Nomor CP:

Clinical Pathways Tanggal berlaku:

FRACTURE SHAFT FEMUR (CLOSED)
RSUP Dr J LEIMENA Nomor revisi: 000
AMBON

Nama pasien : _______________________

Tanggal lahir pasien :_____________________________________________________
Nomor rekam medik :_____________________________________________________
Catatan khusus : Riwayat Alergi Obat : ya/tidak Nama obat :
Jenis fraktur : tranversal/linear/obliq/spiral/comminuted
______________________________________________________
______________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5

1. Penilaian dan Pemantauan Medis
• Primary survey (ABCDE) [ ]
 Anamnesis MOT, Nyeri ,Kebiruan, Bengkak , Rasa [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
baal, Riwayat cidera sebelumnya)
• Penilaian status lokalis ( look, feel, movement) [ ]
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
• TTV [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Assesment Nyeri (P Q R S T) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Assesment Gizi ( BB, TB, IMT) [ ]
• Assesment Resiko Jatuh [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Assesment Balance Cairan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Assesment Kondisi Psikososial [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
• Rontgen Femur AP dan lateral [ ] [ ]
• Pemeriksaan lab preoperasi (DL, OT/PT, Ureum, [ ]
kreatinin, pt, aptt, elektrolit, Hepatitis B, HIV, GDS,
PCR COVID)
• Pemeriksaan Darah lengkap 6 Jam Post Operasi [ ]
4. Tindakan Medis
• ORIF [ ]
• Anastesi (spinal) [ ]
5. Tindakan Keperawatan
• Pemasangan IV Line [ ]
• Ganti IV Line [ ]
• Perawatan Luka [ ]
• Pemasangan kateter [ ]
• Lepas kateter [ ]
• Lepas IV Line [ ]
• Kolaborasi Pemberian Analgetik [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
 • Pemenuhan ADL : Memandikan pasien [ ] [ ] [ ]
• Pemenuhan ADL : Eliminasi (BAB, BAK) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
• Injeksi Ceftriaxon 2 gram Pre-Operasi [ ]
• Injeksi Ceftriaxon 1 gram/12 jam IV [ ] [ ] [ ] [ ]
• Cairan RL : D5 = 2 : 1 20 tetes per menit [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Ketorolac 30 mg/8 jam IV [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Drip Parasetamol 1 gram/8jam/IV [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Ranitidin 150 mg/12 jam IV [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan, dsb)
• Skrining gizi [ ]
 DIET TKTP biasa 2000 kkal/hari [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)

• Tirah baring [ ] [ ]
• Melakukan moblisasi Duduk ditempat tidur [ ] [ ] [ ]
• Melakukan mobilisasi berjalan dengan crutches [ ] [ ]
• Melakukan aktifitas harian mandiri [ ] [ ]
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis
atau unit lain, jadwal konfrensi tim)

10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan

bagi pasien/keluarga)
•
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat,
rehabilitasi, dsb)
• Edukasi pre operasi [ ]

• Edukasi post operasi [ ]

• Manajemen Nyeri : Teknik Relaksasi [ ]

• Mobilisasi duduk [ ] [ ] [ ]

• Mobilisasi berdiri dan berjalan dengan crutch [ ] [ ]

12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien

yang harus dicapai sebelum pemulangan)
• TTV stabil [ ] [ ]
• Pasien tampak tenang pre operasi [ ]
• Nyeri berkurang [ ]
• Kondisi luka membaik [ ]
• Kemampuan mobilisasi baik [ ]
• Pulang [ ]

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-tangan

 diberikan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan:
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut:
A. Fraktur Femur tertutup tanpa komplikasi
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan kondisi pasien
4. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di lapangan dan clinical
pathway, contohnya:
a. Alergi ketorolac bisa diganti metamizole 1000 mg
b. Pasien > 40 th di lakukan EKG
c. Pasien > 40 th di konsulkan ke cardiologist
d.