Clinical Pathways Nomor CP:

Diabetes Mellitus tipe 2 dengan ulkus Tanggal berlaku:

diabetikum Nomor revisi:

Nama pasien : .......................................................................................................................

Tanggal lahir pasien : .......................................................................................................................
Nomor rekam medik : .......................................................................................................................
Catatan khusus : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Aspek Pelayanan Hari Hari Hari Hari Hari

I II III IV V
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
 Melakukan anamnesis (demam, nyeri, luka pada [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
kaki)
 Melakukan anamnesis (riw.DM, riw. Pengobatan [ ]
DM)
 Melakukan pemeriksaan fisik menyeluruh [ ]
 Melakukan pemeriksaan pada kaki (pulsasi arteri, [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
perubahan warna kulit, edema, perubahan suhu, luka,
ulkus, gangren, dll)
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
• Mengukur tanda vital (TD, RR, HR, suhu, spo2) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Mengkaji skala nyeri [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Mengkaji biopsikososial, spiritual dan budaya [ ]
• Mengkaji risiko jatuh [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Melakukan skrining gizi awal [ ]
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi,
dsb)
• Darah rutin [ ]
• GDS [ ]
• GDP [ ] [ ] [ ] [ ]
• Faal ginjal (ur, cr) [ ]
• Faal hepar (SGOT, SGPT) [ ]
• EKG [ ]
• Rontgen Pedis [ ]
4. Tindakan Medis
N/A
5. Tindakan Keperawatan
• Memasang infus [ ]
• Melakukan perawatan luka [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Melakukan perawatan infus [ ]
• Mengajarkan teknik relaksasi [ ] [ ]
• Mengajarkan personal hygiene [ ] [ ] [ ]
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi,
dsb)
 • Cairan intravena: kristaloid 1500 cc/ 24 jam [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Antibiotik: Ceftriaxon 2 gr IV/ 24 jam [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Antibiotik: Metronidazol 500 mg/ 8 jam [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Antipiretik: Paracetamol IV 1 gr / 8 jam [ ] [ ]
• Profilaksis stress ulcer: Omeprazole 40 mg IV/ 12 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
jam
• OHO: Metformin 3x500 mg PO [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• OHO: Glimepirid 1x2 mg ( pagi) PO [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan, dsb)
• Mengkaji hasil skrinning gizi awal oleh perawat [ ]
• Melakukan skrinning gizi lanjut terkait data BB, TB, [ ]
status gizi
• Mengkaji data biokimia hasil pemeriksaan [ ]
GDS/GDP
• Mengkaji data riwayat alergi makanan, pola makan, [ ]
recall asupan makanan
• Menentukan diagnosa gizi [ ]
• Memberikan diet DM* [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Memberikan bentuk makanan biasa [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
8. Kegiatan
• Bedrest [ ] [ ] [ ]
• Menghindari tekanan pada kaki yang luka [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Mobilisasi aktif [ ]
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
• N/A
10. Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien/keluarga)
• Konsultasi psikolog [ ]
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat,
rehabilitasi, dsb)
• Memberi edukasi gizi tentang asupan nutrisi [ ]
pasien kepada pasien/keluarga pasien
• Memberi edukasi tentang penyakit yang diderita [ ]
• Memberi edukasi tentang perawatan luka di [ ]
rumah
• Memberi edukasi tentang pencegahan kaki [ ]
diabetes
• Memberi edukasi pentingnya minum obat DM secara [ ]
teratur
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien
yang harus dicapai sebelum pemulangan)
• Pasien bisa mempraktekkan teknik relaksasi [ ]
• Pasien bisa melakukan personal hygiene mandiri [ ]
• Tidak ada demam [ ]
• Tidak ada tanda infeksi pada luka (pus) [ ]
• Tidak ada slough dan jaringan nekrosis pada luka [ ]
• Ada jaringan granulasi [ ]
• Gula darah terkontrol [ ]
• Pasien pulang [ ]
Keterangan *:
 Memberikan diet energi cukup ( 25-30 kkal/ kgBB)
 Memberikan diet protein normal (10-15 % dari kebutuhan energi total)
 Memberikan diet lemak sedang (20-25% dari kebutuhan energi total)
 Memberikan diet karbohidrat cukup 60-70% (sisa dari total energi)

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-tangan

diberikan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan:
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut:
a. Inklusi : Pasien DM dengan ulkus diabetikum derajat 1-2 (klasifikasi wagner)
b. Ekslusi:
1. Pasien DM dengan ulkus diabetikum derajat 3-5 (klasifikasi wagner)
2. Pasien DM dengan ulkus diabetikum dan komplikasi lain seperti: CKD, CHF
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan
kondisi pasien
4. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di lapangan
dan clinical pathway, contohnya:
a. DM tidak terkontrol dengan OHO diberikan insulin
b. Infus metronidazol tidak tersedia diberikan sediaan oral
c.