Nomor CP:

Tanggal berlaku:
Clinical Pathways Nomor revisi:
MIOMA UTERI

Nama pasien :_____________________________________________________

Tanggal lahir :_____________________________________________________
pasien Nomor :_____________________________________________________
rekam medik : _____________________________________________________
Catatan khusus ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

I II III IV V VI VII
1. Penilaian dan Pemantauan
Medis
 Anamnesis :………………. [√] [√] [√]

 Periksa Luar [√] [-] [-]

 Periksa Dalam [√] [-] [-]

 Pemeriksaan TD [√] [√] [√]

 Pemeriksaan Suhu [√] [√] [√]

 Pemeriksaan Nadi [√] [√] [√]

 Pemeriksaan RR [√] [√] [√]

2. Penilaian dan Pemantauan

Keperawatan
•

3. Pemeriksaan Penunjang
medik (lab, radiologi, dsb)

• Darah besar, urin [√] [-] [-] [-] [-] [-] [-]
 lengkap
• USG [√] [-] [-] [-] [-] [-] [-]

• Laboratorium [√] [-] [-] [-] [-] [-] [-]

4. Tindakan Medis

• Oksigen ….. l/m [ - ] [ - ] [ - ] [ - ] [ - ]

• IVFD …… cc/hr [ √ ] [ √ ] [ - ] [ - ] [ - ] [ - ]

• Pasang Kateter [ √ ]

• Transfusi

• Histerektomi subtotal

• Miomektomi

5. Medikasi (Obat-obatan,
cairan IV, tranfusi, dsb)
 RI. Kolf [ √ ] [ √ ]

 Hemohesa [ √ ]

 D5

 Na.Cl Kolf

 Transamin Ampul [ √ ] [ √ ]

 Tramadol Inj [ √ ] [ √ ]

 Ceftriaxone [ √ ] [ √ ]

 Metronidazole Vial

 Ciprofloxacin 500 mg [ √ ]
tab/Cefixime 200 mg 2x1

 Asam Mefenamat [ √ ]
500 mg tab 3x1

 Metronidazole 500
mg tab
6.
Kegiatan (aktifitas,
toileting, pencegahan
 jatuh)
• Mob. Perlahan [ √ ] [ - ] [ - ] [ - ] [ - ] [ - ] [ - ]

• Mob. Penuh [ - ] [ √ ] [ √ ]

7. Konsultasi dan komunikasi

tim (rujuk ke spesialis atau
unit lain, jadwal konfrensi
tim)
• Penyakit Dalam [ - ] [ - ] [ - ] [ - ] [ - ] [ - ]

• Anestesi [ - ] [ - ] [ - ] [ - ] [ - ] [ - ]

• Jantung [ - ] [ - ] [ - ] [ - ] [ - ] [ - ]

8. Konseling psikososial
(kepastian dan
kenyamanan bagi
pasien/keluarga)
•

• Minum obat teratur

9. Pendidikan dan komunikasi

dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan
alat, rehabilitasi, dsb)
• Cara Pemakaian Obat [ √ ] [ √ ] [ √ ]

• Penjelasan tentang [ √ ] [ √ ] [ √ ]
Penyakit dan Tindakan /
Perawatan
• Kontrol Ke poliklinik [ - ] [ - ] [ - ]
terpadu
10. Rencana discharge
(penilaian outcome pasien
yang harus dicapai sebelum
pemulangan)
• Kesadaran Comp Com Compo Comp Compos Compos Compos
os pos s os mentis mentis mentis
menti men mentis mentis
s tis
• Perdarahan 500 [ - ] [ - ] [ - ] [ - ] [ - ] [ - ]
cc
 • Syok [ - ] [ - ] [ - ] [ - ] [ - ] [ - ] [ - ]

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-tangan

diberikan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10 : D.26

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9
Disiapkan Disetujui Disahkan

Ketua Komite Medik Direktur Ketua Komite Mutu

Dr. Neljun Iraldo Barasa, Sp.KJ Dr. Rheyco Victoria.,Sp.An