Nomor CP:

Clinical Pathways Tanggal berlaku:

HPP Nomor revisi:

RSIA (Haemoraghie Post Partum)

BUDHI ASIH
Nama pasien :__________________________________________________
Tanggal lahir pasien :__________________________________________________
Nomor rekam medik :__________________________________________________
Catatan khusus :G__P__A__
[ ] Riwayat Persalinan lama
[ ] Riwayat Perdarahan antepartum/postpartum

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III

1. Penilaian dan Pemantauan Medis
• Anamnesis [ ] [ ] [ ]

• Riwayat Kehamilan [ ]

• Riwayat Persalinan [ ]
• Pemeriksaan Fisik [ ] [ ] [ ]
• Assesmen Pre Operasi [ ]
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
• Assesmen Awal Keperawatan [ ]
• Monitoring tanda-tanda vital pasien [ ] [ ] [ ]
• Monitoring tanda-tanda perdarahan [ ] [ ]
 Assesmen Nyeri [ ]
• Assesmen Resiko Jatuh [ ] [ ]
• Assesmen Resiko Infeksi [ ] [ ] [ ]
3. Tindakan Medis
 Kompresi bimanual [ ]
 Tangan Uterine/Balon kateter/Balon [ ]
Intrauterine buatan tangan
 B-Lynch suture atau modifikasi B-Lynch [ ]
 Ligasi arteri uterina dan arteri ovarica, [ ]
arteri hypogastrica
 Operatif (Hysterectomy) [ ]

Page 1 of 5
4. Tatalaksana Keperawatan
• Memeriksa tanda-tanda vital pasien [ ] [ ]
• Manajemen Nyeri [ ] [ ] [ ]
• Terapi relaksasi [ ] [ ] [ ]
• Manajemen Cairan [ ] [ ]
• Manajemen Nutrisi [ ] [ ]
• Memasang infus [ ]
• Medikasi IV [ ]
• Persiapan pre-operasi (edukasi, [ ]
persetujuan tindakan, memasang
kateter urin, ganti baju)
• Kontrol infeksi [ ] [ ]
• Monitoring kemungkinan perdarahan [ ] [ ]
berulang
5. Pemeriksaan Penunjang medik (lab,
radiologi, dsb)
• Darah Lengkap [ ]
• Fungsi Hemostasis [ ]
• Golongan darah [ ]
• HbSAg [ ]
• Gula Darah Sewaktu [ ]
• Urin Lengkap [ ]
• USG [ ]
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi,
dsb)
• Oksigenasi [ ]
• IVFD RL 1500 cc/24 jam [ ]
• Prosedur Oksitosin [ ]
 Dosis dan cara pemberian awal
IV : 20 unit / 1 L NaCl 0.9% dengan
kecepatan 60 tpm
IM : 10 IU
 Dosis Lanjutan
IV : 20IU / 1L NaCl 0.9% dengan
kecepatan 40 tpm
 Dosis maksimal per hari
Tidak lebih dari 3 L NaCl 0.9% dengan
oksitosin
• Ergometrin [ ]

Page 2 of 5
  Dosis dan cara pemberian awal
IM atau IV (secara perlahan) 0,2 mg
 Dosis Lanjutan
Ulangi 0,2 mg setelah 15 menit jika
masih diperlukan beri IM/IV setiap 2-
4 jam
 Dosis Maksimal per Hari
Total 1 mg atau 5 dosis
• Misoprostol [ ]
 Dosis dan cara pemberian awal
Oral 600 mcg atau rectal 800 mcg
 Dosis Lanjutan
400 mcg 2-4 jam setelah dosis awal
 Dosis Maksimal per Hari
total 1200 mcg
• Kompresi Bimanual Interna, dilakukan [ ]
selama 5 menit, bila uterus berkontraksi
pertahankan kompresi bimanual interna
selama 2 menit.
• Tangan Uterine/Balon kateter/Balon [ ]
Intrauterine buatan tangan, dilakukan
apabila pasien akan dilakukan transfer
ke ruangan lain atau pasien akan dirujuk
ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai dimana KBI tidak mungkin
selalu dilakukan
• B-Lynch suture atau modifikasi B-Lynch [ ]
• Ligasi arteri uterina dan arteri ovarica, [ ]
arteri hypogastrica
• Hysterectomy [ ]
 Inj. Cefotaxime 2 gr iv (ST) preoperatif [ ]
 Inj. Cefotaxime 2x1 gr iv (skin test) post [ ]
operatif
 Inj. Ketorolac 3x30 mg iv [ ]
• Dexketroprofen 3x1 p. o [ ]
• Cefadroxyl 2x500 mg selama 10 hari [ ]
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet,
pembatasan carian, makanan tambahan,
dsb)
• Diet TKTP [ ]
• Puasa 8 jam pre op [ ]
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan
jatuh)

Page 3 of 5
 • Rawat Inap [] [ ]
• Pemasangan gelang dan tanda resiko [ ]
jatuh
• Membantu ADL pasien [ ] [ ]
• Membantu mobilisasi pasien [ ] [ ]
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi
tim)
 Konsultasi ke dr. Spesialis Anestesi [ ]
10. Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien/keluarga)
• Konseling obat [ ]
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan
alat, rehabilitasi, dsb)
• Edukasi obat [ ] [ ]
• Edukasi gizi [ ]
• Edukasi teknik meredakan nyeri [ ]
• Edukasi tanda-tanda infeksi [ ]
12. Rencana discharge (penilaian outcome
pasien yang harus dicapai sebelum
pemulangan)
• Kondisi umum pasien baik [ ] [ ] [ ]
• Tanda vital pasien baik [ ] [ ] [ ]
• Tidak terjadi infeksi [ ] [ ]
• Mobilisasi baik [ ] [ ]
• Pasien pulang [ +-* ]

Tanda Tangan Dokter Penanggung Jawab,

Nama Dokter Penanggung Jawab ( ) ( ) ( )

Tanda Tangan Perawat,

Nama Perawat ( ) ( ) ( )
Tanda Tangan Verifikator,

Nama Verifikator ( ) ( ) ( )

Page 4 of 5
 Variansi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-
diberikan tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan

2. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan
kondisi pasien.
3. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di lapangan
dan clinical pathway, contoh :
a. Pasien diberikan transfusi jika mengalami anemia
b. Konsultasi ke dokter spesialis lain jika ditemukan kelainan pada bidang terkait
c. Pasien diberikan etabion saat pulang jika terdapat anemia
4. Jika terdapat tindakan atau pelayanan yang seharusnya dilakukan tetapi tidak
dikerjakan, maka petugas tidak memberi tanda contreng pada kotak dan mengisi pada
kolom variasi disertai tanggal/waktu dan alasan.
5. Jika terdapat tindakan atau pelayanan yang dilakukan tetapi tidak terdapat kotak dalam
kolom clinical pathway maka ditulis di kolom variasi disertai tanggal/waktu dan alasan.

Page 5 of 5