Nomor CP:

Clinical Pathways Tanggal berlaku:

KETUBAN PECAH DINI Nomor revisi:

RSIA (dengan tindakan SC)

BUDHI ASIH
Nama pasien :__________________________________________________
Tanggal lahir pasien :__________________________________________________
Nomor rekam medik :__________________________________________________
Catatan khusus :G_P_A_
[ ] Riwayat Ketuban Pecah Dini sebelumnya
[ ] ISK
[ ] Keputihan

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III

1. Penilaian dan Pemantauan Medis
• Anamnesis [ ] [ ] [ ]

• Riwayat Kehamilan [ ]

• Riwayat Persalinan [ ]
• Pemeriksaan Fisik Umum [ ] [ ] [ ]
• Pemeriksaan Obstetri [ ]
• Assesmen Pre Operasi [ ]*
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
• Assesmen Awal Keperawatan [ ]
• Monitoring tanda-tanda vital pasien [ ] [ ] [ ]
 Monitoring tanda-tanda persalinan, [ ] [ ]
pembukaan, his, djj
 Assesmen Nyeri [ ]
• Assesmen Resiko Jatuh [ ] [ ]
• Assesmen Resiko Infeksi [ ] [ ] [ ]
• Monitoring Perdarahan Post Partum [ ] [ ]
3. Tindakan Medis
 SC [ ]
4. Tatalaksana Keperawatan
• Memeriksa tanda-tanda vital pasien [ ] [ ]

Page 1 of 5
 • Manajemen Nyeri [ ] [ ] [ ]
• Terapi relaksasi [ ] [ ] [ ]
• Manajemen Cairan [ ] [ ]
• Manajemen Nutrisi [ ] [ ]
• Memasang infus [ ]
• Medikasi IV [ ]
• Persiapan pre-operasi (edukasi, [ ]
persetujuan tindakan, memasang
kateter urin, ganti baju)
• Kontrol infeksi [ ] [ ]
• Mengecek perdarahan per vaginam post [ ] [ ]
partum
5. Pemeriksaan Penunjang medik (lab,
radiologi, dsb)
• Darah Lengkap [ ]
• CT, BT [ ]
• Golongan darah [ ]
• HbSAg [ ]
• Gula Darah Sewaktu [ ]
• Urin Rutin [ ]
• USG [ ]
• CTG [ ]
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi,
dsb)
• IVFD RL 1500 cc/24 jam [ ]
• Medikamentosa SC:
- Inj. Ceftriaxon 2 gr iv (skin test) [ ]
profilaksis
- Inj. Ceftriaxon 2x1 gr iv (skin test) [ ]
post SC
- Inj. Ketorolac 3x30 mg iv [ ]
• Injeksi Oksitosin 20 IU dalam 500 cc RL/8 [ ]
jam selama 24 jam pertama
• Asam Mefenamat 3x1 p. O [ ]
• Cefadroksil 2x500 mg p.o [ ]
• Ironyl 1x1 p.o [ ]
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet,

Page 2 of 5
 pembatasan carian, makanan tambahan,
dsb)
• Diet TKTP [ ]
• Puasa 8 jam pre op [ ]
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan
jatuh)
• Rawat Inap [ ] [ ]
• Pemasangan gelang dan tanda resiko [ ]
jatuh
• Membantu ADL pasien [ ] [ ]
• Membantu mobilisasi pasien [ ] [ ]
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi
tim)
 Konsultasi kondisi bayi baru lahir kepada [ ]
dr. Spesialis Anak
 Konsultasi ke dr. Spesialis Anestesi [ ]
10. Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien/keluarga)
• Konseling diet TKTP [ ]
• Konseling obat [ ]
• Konseling ASI [ ]
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan
alat, rehabilitasi, dsb)
• Edukasi obat [ ] [ ]
• Edukasi gizi [ ]
• Edukasi teknik meredakan nyeri [ ]
• Edukasi tanda-tanda infeksi [ ]
• Edukasi ASI eksklusif [ ]
• Edukasi perawatan nifas [ ]
12. Rencana discharge (penilaian outcome
pasien yang harus dicapai sebelum
pemulangan)
• Kondisi umum pasien baik [ ] [ ] [ ]
• Tanda vital pasien baik [ ] [ ] [ ]
• Kontraksi uterus post partum baik [ ] [ ]
• Tidak terjadi infeksi [ ] [ ]

Page 3 of 5
 • Mobilisasi baik [ ] [ ]
• Pasien pulang [ ]

Tanda Tangan Dokter Penanggung Jawab,

Nama Dokter Penanggung Jawab ( ) ( ) ( )

Tanda Tangan Perawat,

Nama Perawat ( ) ( ) ( )
Tanda Tangan Verifikator,

Nama Verifikator ( ) ( ) ( )

Variansi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-

diberikan tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan (berisi cara-cara untuk menggunakan clinical pathway ini termasuk juga
kriteria eksklusi (kriteria pasien apa saja yang tidak bisa menggunakan formulir ini)):
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisadigunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut :
a. Inklusi : pasien KPD tanpa komplikasi atau penyulit
b. Eksklusi : pasien KPD dengan komplikasi atau penyulit lain
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan
kondisi pasien.
4. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di lapangan
dan clinical pathway, contoh :

Page 4 of 5
 a. Pasien diberikan transfusi jika mengalami anemia
b. Konsultasi ke dokter spesialis lain jika ditemukan kelainan pada bidang terkait
c. Pasien diberikan injeksi metil ergometrin jika kontraksi uterus post partum
kurang baik
5. Jika terdapat tindakan atau pelayanan yang seharusnya dilakukan tetapi tidak
dikerjakan, maka petugas tidak memberi tanda contreng pada kotak dan mengisi pada
kolom variasi disertai tanggal/waktu dan alasan.
6. Jika terdapat tindakan atau pelayanan yang dilakukan tetapi tidak terdapat kotak dalam
kolom clinical pathway maka ditulis di kolom variasi disertai tanggal/waktu dan alasan.

Page 5 of 5