Nomor CP:

Clinical Pathways
Logo RS Tanggal berlaku:
GEA Dehidrasi Ringan Sedang
Nomor revisi:
Nama pasien :
Tanggal lahir pasien :
Nomor rekam medik :
Catatan khusus :

: (berisi kondisi-kondisi khusus pasien yang harus diperhatikan

karena terkait pelayanan sesuai topik yang dipilih)
_____________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari

(berika V
n tanda
[ ]
untuk
menunj
ukkan
waktu
pember
ian
layana
n)
1. Penilaian dan Pemantauan Medis (Berisi
semua pemeriksaan medis yang harus
dilakukan kepada pasien. Ditulis dalam kata
kerja yang lengkap dan jelas)
● Keluhan: BAB cair 3x, kembung, nyeri [ ]
perut yang disertai dengan gejala
dehidrasi ringan sedang seperti demam,
mual, hilang nafsu untuk minum, mata
cekung, mukosa bibir kering
• Pemeriksaan fisik abdomen seperti [ ]
turgor kulit menurun, bising usus (+)
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
(Berisi semua pemantauan keperawatan.
Ditulis dalam kata kerja yang lengkap dan
jelas)
• Monitoring TTV [ ] [ ] [ ] [ ]
• Monitoring Intake output [ ] [ ] [ ] [ ]
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab,
 radiologi, dsb) (Berisi semua pemeriksaan
penunjang medis yang diberikan kepada
pasien. Ditulis dalam kata kerja yang
lengkap dan jelas)
• DR [ ] [ ]
• Faeces Lengkap dilakukan bila pada BAB [ ]
terdapat lendir, darah atau warna
dempul
• Pemeriksaan EKG, Rontgen thorax,
fungsi hati, fungsi ginjal pada pasien usia
>40 tahun
4. Tindakan Medis (Berisi semua tindakan
medis yang diberikan kepada pasien. Ditulis
dalam kata kerja yang lengkap dan jelas)
• Rawat Inap [ ]
• Pemasangan Infus [ ]
• Injeksi [ ] [ ] [ ] [ ]
5. Tindakan Keperawatan (Berisi semua
tindakan keperawatan yang diberikan
kepada pasien. Ditulis dalam kata kerja
yang lengkap dan jelas)
• Mengobservasi TTV sesuai EWS [ ] [ ] [ ] [ ]
• Menjaga hygiene pasien [ ] [ ] [ ] [ ]
• Menganjurkan banyak minum air putih [ ] [ ] [ ] [ ]
bila fungsi ginjal normal
• Observasi tanda-tanda infeksi sekunder [ ] [ ] [ ] [ ]
• Mengobservasi intake ouput [ ] [ ] [ ] [ ]
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi,
dsb) (Berisi semua medikasi yang diberikan
kepada pasien. Ditulis nama generik obat
dan dosisnya)
• Rehidrasi melalui cairan kristaloid 5- [ ] [ ] [ ] [ ]
7cc/kg/jam dilanjutkan cairan
maintanance kristaloid 2-3cc/kg/ja
• Inj Ranitidine 2x50mg [ ] [ ] [ ] [ ]
• Obat anti-diare sesuai advice DPJP [ ] [ ] [ ] [ ]
• Pemberian obat sesuai hasil FL, [ ] [ ] [ ] [ ]
antibiotik pada temuan amuba dan
antijamur pada temuan jamur
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet,
pembatasan carian, makanan tambahan,
dsb) (Berisi jenis nutrisi yang diberikan
kepada pasien)
• Diet rendah serat [ ] [ ] [ ] [ ]
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan
jatuh) (Berisi semua kegiatan yang
diberikan kepada pasien. Ditulis dalam kata
kerja yang lengkap dan jelas)
•
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi
tim) (Berisi semua konsultasi ke klinisi lain
yang diberikan kepada pasien. Ditulis dalam
kata kerja yang lengkap dan jelas)
•
•
•
•
10. Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien/keluarga) (Berisi
semua konseling yang diberikan kepada
pasien dan keluarganya. Ditulis dalam kata
kerja yang lengkap dan jelas)
•
•
•
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan
alat, rehabilitasi, dsb) (Berisi edukasi yang
diberikan kepada pasien. Ditulis dalam kata
kerja yang lengkap dan jelas)
• Edukasi pola makan [ ]
• Edukasi perubahan gaya hidup [ ]
• Edukasi menjaga kebersihan [ ]
12. Rencana discharge (penilaian outcome
pasien yang harus dicapai sebelum
pemulangan) (Berisi semua harapan hasil
perawatan pasien. Ditulis dalam kata sifat
yang lengkap dan jelas. Setiap hari
perawatan hendaknya meunjukkan hasil
perawatan)
• Masalah dehidrasi dan bab cair teratasi [ ]
• Tanta-tanda vital dalam batas normal [ ]
 Edukasi pasien pulang [ ]

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-

diberikan (Berisi semua tangan
 variansi yang muncul saat
pengisian formulir clinical
pathway. Variansi diilhat
bila ada kotak yang tidak
dicontreng atau tidak ada
kotak namun dicontreng)

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama GEA Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan: (berisi cara-cara penggunaan formulir ini (misalnya dengan cara
mencontreng apabila sudha dilksanakan), masukkan juga criteria inklusi maupun eksklusi,
serta jenis variansi yang mungkin muncul dalam proses perawatan pasien dengan topik
tersebut)
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut:

a. GEA
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan
kondisi pasien
4. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di
lapangan dan clinical pathway, contohnya:
a.
b.
5.