CLINICAL PATHWAY

SMF ILMU BEDAH RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG

APPENDICITIS AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 1/5
KABUPATEN
KLUNGKUNG
Namapasien …………………………………………………………………….. BB ………… Kg
Jeniskelamin …………………………………………………………………….. TB .......….. Cm
Tanggallahir …………………………………….. Tglmasuk…………….. Jam…………………….
Tglkeluar……………... Jam…………………….
Diagnosis MRS
Kode ICD: K35 Lama rawat : .........hari
PenyakitUtama
KodeICD :…………….. Rencanarawat……..hari
Penyakitpenyerta
……………………………………..
Kode ICD : ………... Ruangrawat /
Komplikasi …………………………………….. Kelas……………………
Kode ICD : ...... Rujukan: Ya / Tidak
Tindakan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD : …………

HARI PENYAKIT KETERANGAN

1 2 3
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

HARI RAWAT
1 2 3

1. ASESMEN AWAL
a. Asesmenmedis  Anamnesis dan [[ ] [[ [ Pasienmasukmelalui
pemeriksan fisik IGD/Poli
[ ]
anamnesis [ ]
 Ligath sign [ ]
 Anoreksia, mual [ ]

Pemeriksaan fisik [ ]
 Sub febris, febris
 NyeritekanpadatitikMcburn
ey’s
 Nyerilepaspadaperutkanan
bawah, Pada appendix [ ]]
retrocaecalnyeriditemuipad
a region flank kanan
 Alvarado score
b. Asesmenkeperaw  Penilaiantanda vital [ ]
atan  Penilaiannyeri [ ]
 Penilaianrisikojatuh [ ]

2. LABORATORIUM  DarahLengkap [ ] [ ]
 BT, CT [ ]
[ ]
  Urine Rutin [ ]
 Test
kehamilanuntukperempuan
usiasubur

3. RADIOLOGI / USG abdomen [[ ] [ ]

IMAGING biladiagnosamasihmeraguka ]
nemur AP/Lateral

4. KONSULTASI  ObstetriGinekologiuntukper [ ]
empuanusiasubur ]
 Anestesiauntukevaluasipre [[ ]]
op [ ]
 Konsul sejawat spesialis []
yang lain atas saran
Anestesi

Kardiologi
5. ASESMEN LANJUTAN
a. Asesmenmedis  Penilaiantanda vital [ ] [[ ] [ ]
 NyeriPerut [] [ ] []
] ]
[ ] [ ]
[ ]

b. Asesmenkeperaw [ ] [[ ] [ ]
atan  Pemantauantanda vital [ ]
 Pemantauannyeri [ ] [ ] [ ]
 Pemantauanresikojatuh [ ] [ ] [ ]
 Pemantauanlukaoperasi [ ] [ ] [ ]
 Delegasipemberianobat [ ] [ ] [ ]
 Mobilisasiduduk [ ] [ ] [ ]
 Mobilisasijalan
[ ] [ ] [ ]

[ ]] [ ]]

[ ]
c. Asesmen gizi  Puasa [ ]
 Diet sesuai kebutuhan [] [] []

d. AsessmenFamasi

6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis medis Appendicitis Akut [ ] [ ] [ ]
[ ]
[ ]

b. Diagnosis Kode (00132): Nyeri akut [ ] Masalahkeperawatan

keperawatan yang
Kode (00094): Risiko [ ] dijumpaisetiaphari.
intoleran aktivitas Dibuatolehperawatpena
[ ] nggungjawab
c. Diagnosis gizi Prediksi suboptimal asupan [ ] Sesuai dengan data
asessmen,
kemungkinan saja ada
diagnosis lain atau
 diagnosis berubah
selama perawatan
7. DISCHARGE
PLANNING
8. EDUKASI TERINTERGRASI
Edukasi / Penjelasan diagnosis [ ] Olehsemua PPA
informasimedis berdasarkankebutuhan
Rencanaterapi/operasi [ ] [ ]
danjuga discharge
Informed consent [ ] planning
Edukasi dan Diet pra dan pasca bedah [ ] [ ] Edukasigizidapatdilaku
konseling gizi kansaatawalmasuk
Edukasikeperawatan Monitoring cairan masuk dan [ ] [ ] [ ] Pengisianformulirinform
keluar asidanedukasiterintegra
Manajemennyeri [ ] [ ] [ ] siolehpasiendankeluarg
a
Tanda-tandainfeksi [ ] [ ] [ ]
Diet selamaperawatan [ ] [ ] [ ]

Edukasifarmasi
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN
EDUKASI TERINTEGRASI

9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
Injeksi AntibiotikaProfilaksis Pre op: [ ] Profilaksis Pre operasi
Ceftriaxoninjeksi 25-50
mg/KgBB/x, intravena
maximal 2 gram, diberikan
30 menitsebeluminsisikulit
Antibiotika post op: [ ]
Ceftriaxoninjeksi 25-50
mg/KgBB/x intravena, setiap
12 jam
Analgetik [ ] [ ]
VAS 1-3 : NSAID
VAS 4-6 : NSAID
kombinasidenganParacetam
ol
VAS ≥ 7 :
KombinasidenganGolongan
Opiat

Cairaninfus RL [ ] [ ] [ ]
Obat oral Cefixime 100 mg tiap 12 jam [ ]
Parasetamol 500 mg tiap8
jam [ ]

10. TATA LAKSANA / INTERVENSI ( TLI)

TLI Medis Appendectomy [ ]

Rawatluka [ ]

TLI Keperawatan Kode NIC (1400): [ ] [ ] [ ] Mengacupada NIC

manajemennyeri
Kode NIC (6040): [ ] [ ] [ ]
terapirelaksasi
Kode NIC (3740): [ ] [ ] [ ]
pengobatandemam
Kode NIC (4120): [ ] [ ] [ ]
manajemencairan
Kode NIC (6540): [ ] [ ] [ ]
 kontrolinfeksi
Kode NIC (2380): [ ] [ ] [ ]
manajemenpengobatan
Kode NIC (6680): monitoring [ ] [ ] [ ]
tanda vital
Kode NIC (1450): [ ] [ ] [ ]
manajemenmual
Kode NIC (0180): [ ] [ ] [ ]
manajemenenergi
Kode NIC (1800): self care [ ] [ ] [ ]
assistance
Kode NIC (4190): [ ]
pemasanganinfus
Kode NIC (2314): medikasii.v [ ]
Kodetindakan.

TLI Gizi Diet [ ] [ ] Bentukmakanan,

cair/saringlunak/biasasecara kebutuhanzatgizidisesu
bertahap. aikandenganusiadanko
Pemberiankaloridan protein ndisiklinissecarabertah
sesuaiRecommended Daily ap.
Allowance (RDA)
Rute: oral/enteral/parenteral.
11. MONITORING & EVALUASI (monitor perkembanganpasien)
Dokter DPJP
Keperawatan
Gizi
Farmasi

12. MOBILISASI / REHABILITASI (SESUAI KASUS)

Medis [ ] [ ] [ ] Tahapanmobilisasisesu
aikondisipasien
Keperawatan [ ] [ ] [ ]

Fisioterapi [ ] [ ] [ ]

13. OUTCOME/ HASIL

Medis NyeriBerkurang [ ] [ ]
Mobilisasibaik [ ] [ ]
Keperawatan Kode NOC (1605): [ ]
kontrolnyeri
Kode NOC (2101): effect [ ] Mengacupasa NOC
distructivenyeri Dilakukandalam 3 shift
Kode NOC (2102): level nyeri [ ]
Kode NOC (0800): [ ]
thermoregulation
Kode NOC (0602): hydration [ ]
Kode NOC (0703):
saverityinfeksi
Kode NOC (2301): [ ]
responpengobatan
Kode NOC (0802): tanda- [ ]
tanda vital
Kode NOC (1618): [ ] [ ] [ ]
kontrolmualdanmuntah
Kode NOC (0002): [ ] [ ]
konservasienergi
 Kode NOC (0300): ADL (3-5) [ ] [ ]
Gizi Asupanmakanan ≥ 80% [ ] [ ]
Farmasi
14. KRITERIA Tanda vital baik [ ]
PULANG Luka operasibaik [ ]
Mobilisasibaik [ ]
15. RENCANA KontrolPoliklinikBedah
PULANG / Jagalukaoperasitetapkering
EDUKASI
PELAYANAN Jahitandibuka 7
LANJUTAN haripascaoperasi
VARIAN

Variasipelayanan yang Tanggal/jam Alasan Nama DPJP

diberikan danTandatangan

Semarapura, ………………………

DokterPenanggungJawabPelayana PerawatPenanggungJawab, PelaksanaVerifikasi,

n,

(……………………..
(……………………….…..) (…………………………………… ………………)
…)

PETUNJUK PENGISIAN

PetunjukUmum:
Form Clinical Pathway (CP) dimasukkankedalamrekammedispadasaatpasien MRS
Form CP diisioleh DPJPdan PPA lain, denganmencontreng di kotak yang sesuaidanberwarna
Kolom yang berwarnahijauberarti yang harusdilakukan
Kolom yang berwarnakuningberarti “dapatdilakukan” atau “tidakdilakukan”.
Jikapelayanan yang diberikandiluarkriteria CP, penjelasanditulisdalamkolomvariasi.
Form CP diisisetiapharisetelahmelakukanvisitedanmengisirekammedis
Pasien yang telahselesaimenjalaniperawatan, form CP
dikeluarkandarirekammedisdandisimpanolehkepalaruangan.