ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
N I M :
Ruangan :
RS :
Tgl Pengkajian :
Jam :

IDENTITAS KLIEN
Nama :
No. Reg. :
Umur : …… tahun Tgl. MRS :
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Penanggung : Askes/Jamsostek/JPS/Sendiri

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

I.1 Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama : Pasien
datang ke RS dengan keluhan nyeri di daerah tangan dan mengalami
pembengkakan, pada lengan bagian kiri.
Riwayat keluhan utama: (Faktor pencetus, Sifat, Lokasi, Waktu dan Lamanya keluhan)
................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................Keluhan saat ini dan
Riwayat :
.............................................................................................................................
............................................................................................................................................ Upaya yang
telah dilakukan:
................................................................................................................................................................
..........................................................................................
Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
.............................................................................................................................
I.2 Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit berat yang pernah diderita : .................................................................................
Pernah dirawat di RS : [ ] ya [ ] tidak
Pernah Operasi : [ ] ya [ ] tidak
Obat-obat yang biasa dikonsumsi:
Alergi : [ ] ya ,
[ ] tidak
Kebiasaan merokok/alcohol/lainnya :[ ] ya ,
[ ] tidak
BB sebelum sakit : ........................... kg
I.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
................................................................................................................................................................
..........................................................................................
Genogram:
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
I.4 Keadaan umum :
................................................................................................................................................................
..........................................................................................
I.5 Kesadaran : [ ] composmentis [ ] apatis [ ] somnolen [ ] sopor [ ] koma
I.6 Tanda-tanda vital
S : ...… 0C N : …. x/mnt TD : …../….. mmHgRR : ….x/mntHR : …. x/mnt
[ ] axilla [ ] reguler [ ] lengan kiri [ ] normal [ ]reguler
[ ] rectal [ ]ireguler [ ] lengan kanan [ ] cyanosis [ ]ireguler
[ ] oral [ ] kuat [ ] berbaring [ ] cheynestoke
[ ] lemah [ ] duduk [ ] kusmaul

I.7 Berat Badan : .................... kg Tinggi Badan : ............cm

I.8 Body Systems
I.8.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung: (posisi, bentuk, keadaan septum)
………………………………………………..
[ ] secret/cairan ,
[ ] pernapasan cuping hidung
Trachea :
Bentuk dada :
[ ] simetris [ ]Asimetris [ ] lainnya (sebutkan)
Palpasi dada : [ ] Vokal fremitus [ ] massa
Suara nafas : [ ] vesikuer [ ] bronchial [ ] bronchovesikuler
Suara tambahan :
[ ] wheezing : lokasi ................................................................
[ ] ronchi : lokasi ...................................................................
[ ]stridor : lokasi ................................................................
[ ] crackles : lokasi ......................................................
Perkusi : [ ] redup [ ] pekak [ ] hypersonor [ ] tympani
Respirasi :
[ ] nyeri [ ] dyspnea [ ] batuk [ ] cyanosis [ ] hemoptisis
[ ] napas dangkal [ ] retraksi dada [ ] sputum [ ] tracheostomy
Data lainnya : ...................................................................

I.8.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Palpasi : [ ] nyeri tekan [ ] ictus cordis,
Perkusi : ............................... [ ] pembesaran jantung,
Suara jantung : [ ] normal [ ] mur-mur [ ] gallop
[ ] Lainnya, ................................................
[ ] nyeri dada [ ] pusing [ ] sakit kepala [ ] kram kaki [ ]palpitasi
[ ] clubbing finger [ ] akral dingin [ ] akral sianosis [ ] CRT > 3dtk
[ ] Edema:
[ ] palpebra [ ] anasarka [ ] extremitas atas [ ] ekstremitas bawah
[ ] ascites
[ ] lainnya (sebutkan) .......…………………………………
Data lainnya : ............................................................................
I.8.3 Persyarafan (B3: Brain)
Glasgow Coma Scale (GCS):
E : ……. V : ……… M : ……… Nilai total : ……..
Kepala dan wajah : [✔] simetris [ ] Asimetris [ ] gerakan abnormal wajah
[ ] ekspresi wajah,
Mata :
Sklera : [✔] putih [ ] icterus [ ] merah [ ] perdarahan
Conjungctiva : [✔]anemis [ ] merah muda
Pupil : [✔] isokor ka/ki [ ] anisokor ka/ki [ ] miosis ka/ki [ ] midriasis
ka/ki
Bola mata : [✔] simetris [ ] Asimetris [ ] nistagmus [ ] strabismus
Kelopak mata : [✔] membuka mata [ ] menutup mata [ ] ptosis
Telinga : [✔] simetris [ ] Asimetris [ ] serumen [ ] gangguan
vestibuler
Lainnya, .....................................................................................................
Lidah : [✔] deviasi lidah [ ] lainnya, ………….
Leher& bahu : [✔] mengangkat bahu [ ] memalingkan kepala
[ ] kaku kuduk [ ] lainnya, ..................
Refleks : [✔] menelan [ ] muntah [ ] patella ka/ki [ ] bisep [ ] trisep
[ ] Lainnya
(sebutkan),...............................................................................
Persepsi sensori:
Pendengaran : Normal
- kiri : .....……………………………………………………………
- kanan : .………………………………………………………………
Penciuman : .………………………………………………………………
Pengecapan : [✔]manis: ………… [✔] asin: …………… [✔] pahit: ……………
Penglihatan :
- kiri : [✔] normal [ ] kabur [ ] diplopia [ ] nyeri
- kanan : [✔] normal [ ] kabur [ ] diplopia [ ] nyeri
Perabaan : [✔] panas: ………… [ ] dingin: ……………[ ] tekan: ………
Status mental : (terorientasi / disorientasi)
[ ] waktu :..............................................................
[ ] tempat ; ..........................................................
[ ] orang : ..............................................................
I.8.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : ……… ml / hari Frekuensi : …… x/hari
Warna : …………............... Bau : .................................
[ ] oliguri [ ] poliuri [ ] dysuri [ ] hematuri [ ] nocturi
[ ] menetes [ ] panas [ ] urgency [ ] inkotinen [ ] retensi
[ ] kateter [ ] tidak ada masalah [ ] lainnya ...........................

I.8.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut : [ ] radang [ ] halitosis [ ] gigi palsu [ ] stomatitis [ ] nyeri
Tenggorok : [ ] merah [ ] radang [ ] nyeri tekan [ ] nyeri menelan
Abdomen : [ ] membuncit [ ] pembesaran hepar / lien [ ] nyeri
[ ] kembung [ ] peristaltik, .................... [ ] hiperperistaltik
Rectum :.....................................................................................................
BAB : ……. x/ … hari Konsistensi ………….................
 [ ] diare [ ] konstipasi [ ] hemorrhoid [ ] inkontinensia [ ] colostomi
[ ] wasir [ ] pencahar [ ] distensi abdomen [ ] tidak ada masalah
[ ] lainnya (sebutkan) .......................................................................................................
Nutrisi : [ ] anoreksia [ ] mual [ ] muntah
Diet : ..................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
......................................................................................

I.8.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Pergerakan sendi : [ ] bebas [ ] terbatas
Kekuatan otot : ...........................................................
Tonus otot : ................................................................
Extremitas :
- Atas : [ ]nyeri otot [ ]bengkak [ ] parase [ ]paralise [] fraktur
[ ] nyeri sendi [ ] deformitas [ ] tremor [ ] amputasi
[ ] alat bantu [ ] lainnya, ..................................
Lokasi .....…………………………………………
- Bawah : [ ]nyeri otot [ ]bengkak [ ] parase [ ]paralise [ ] fraktur
[ ] nyeri sendi [ ] deformitas [ ] tremor [ ] amputasi
[ ] alat bantu [ ] lainnya, ................................
Lokasi .....……………………………………
Tulang belakang :[ ] lordosis [ ] kifosis [ ] skoliosis [ ] lainnya, ......
Kulit :
-Warna kulit : [ ] ikterik [ ] sianosis [ ] pucat [ ] kemerahan [ ]
pigmentasi
-Akral : [ ] hangat [ ] panas [ ] dingin kering [ ] dingin basah
-Turgor : [ ] baik [ ] jelek/menurun
- Integritas : [ ] jaringan parut [ ] laserasi [ ] ulserasi [ ] ekimosis [ ] lepuh
- Keluhan : [ ] eritema [ ] pruritus
Kebersihan kulit :
- kulit badan : [ ] bersih [ ] kotor
- kepala /rambut : [ ] bersih [ ] kotor
Luka : [ ] luka bakar (derajat / persen).....................................................
- penampakan luka ( gambarkan ) :

I.8.7 Sistem Endokrin

Terapi hormon : ....................................................
Karakteristik sex sekunder: .......................................................
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
..............................................................................................................................................................
......................................................................................
[ ] Perubahan ukuran bagian tubuh, ....................................................
[ ] Tidak toleran terhadap panas/dingin [ ] kelenjar tyroid teraba
[ ] Kekeringan kulit atau rambut [ ] pembesaran kelenjar limfe

I.8.8 Sistem Reproduksi

Laki-laki:
-Kelamin:
Bentuk [ ] normal [ ] abnormal (jelaskan) ..................................
Kebersihan [ ] bersih [ ] kotor (jelaskan) ...................................
- lainnya,.........................................................................................................
Perempuan:
 -Payudara:
Bentuk [ ] simetris [ ] asimetris (jelaskan) ….………………………........
Benjolan [ ] tidak ada [ ] ada (jelaskan) ………..……………
-Kelamin :
Bentuk [ ] normal [ ] abnormal (jelaskan) ……………………
Keputihan [ ] tidak ada [ ] ada (jelaskan) ………………………
-Siklus haid / lama haid: …… hari / ..........hari [ ] teratur [ ] tidak teratur
- usia menarche / usia monopause : .........................thn / ..............................thn
[ ] polimenore [ ] oligomenore [ ] amenore [ ] menoragi
[ ] brakhimenore [ ] hipermenore [ ] hipomenore [ ] dismenore
[ ] lainnya, ..............................................................................

POLA AKTIVITAS
I.9 Makan
Frekuensi / porsi : ….. x/hari / [ ] dihabiskan [ ] tidak dihabiskan
Jenis menu : ............................................................
Yang disukai : ............................................................
Yang tidak disukai : .............................................................
Pantangan : .............................................................
Alergi : ..............................................................
Minum
Frekuensi : ….. gelas/hari
Jenis minuman : .........................................
Yang disukai : ..........................................
Yang tidak disukai : ..........................................
Pantangan : ..........................................
Alergi : ..........................................

Kebersihan perorangan
Mandi : ….. x/hari Keramas : ….. x/minggu
Sikat gigi : ….. x/hari Memotong kuku: ….. x/minggu
Ganti pakaian : ….. x/hari

I.10 Istirahat dan aktivitas:

Tidur siang : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
Tidur malam : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
gangguan tidur : ...................................................
Aktivitas sehari-hari: ...................................................
PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
Dukungan keluarga:
[ ] aktif [ ] kurang [ ] tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
[ ] aktif [ ] kurang [ ] tidak ada
Reaksi saat interaksi:
[ ] tidak kooperatif [ ] bermusuhan [ ] mudah tersingung
[ ] curiga [ ] kontak mata [ ] lainnya (sebutkan) …………………..
Konflik yang terjadi terhadap:
[ ] Peran [ ] Nilai [ ] lainnya (sebutkan) …………………..

Psikologis
Persepsi terhadap penyakit :................................................................................................
Harapan terhadap kesehatan: ..............................................................................................
 Masalah yang b/d penyakit : ...........................................................................................
[ ] gelisah [ ] takut [ ] sedih [ ] rendah diri [ ] acuh tak acuh
[ ] hiperaktif [ ] marah [ ] putus asa [ ] mudah tersinggung [ ] tidak berdaya
[ ] lainnya (sebutkan)..........................................................................................................

Spiritual:
[ ] tidak ada masalah [ ] dibantu dalam beribadah [ ] spritual
Kegiatan keagamaan:
………......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
TERAPI YANG DIDAPATKAN SAAT INI
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
..................................................................................................................
DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, X-Ray, USG, lain-lain)
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
PATHWAY KASUS KELOLAAN
 ANALISA DATA

Mahasiswa : ............................ Nama Klien : ..............................

NIM : ............................ Diagnosa : ...............................
Ruangan : ............................ Tgl Pengkajian :...........................

No DATA MASALAH
KEPERAWATAN
 RENCANA KEPERAWATAN

Mahasiswa : ............................ Nama Klien : ..............................

NIM : ............................ Diagnosa : ...............................
Ruangan : ............................ Tgl Pengkajian :...........................

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Mahasiswa : ............................ Nama Klien : ..............................

NIM : ............................ Diagnosa : ...............................
Ruangan : ............................ Tgl Pengkajian :...........................

No Diagnosa Tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi (SOAP)

Keperawatan Jam Jam