PENGKAJIAN PERINATOLOGI

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : By. R
2. Tanggal lahir : 03-12-2021
3. Umur :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Alamat : Madatte
6. Usia Gestasi : 34 minggu
7. Tanggal Pengkajian : 04-12-2021

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah
Nama : Tn. B
Umur : 41 thn
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Madatte

2. Ibu
Nama : Ny. R
Umur : 34 thn
Pekerjaan : IRT
Alamat : Madatte
Status gravida : G4 P2 A1

C. RIWAYAT KELUHAN
1. Keluhan Utama :
Sesak Napas (+)

2. Keluhan Saat ini :

Bayi Ny. R lahir pada tanggal 3 desember 2021, karena By. R lahir dengan BB 1440 gr,
tangis (+), sesak (+), dan retaksi dada (+). Di NICU bayi langsung ditempatkan di
inkubator dan mendapatkan O2.

3. Riwayat Keluhan :
D. RIWAYAT PERSALINAN
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di:
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk:

b. Riwayat terkena radiasi : tidak

c. Riwayat berat badan selama hamil : 12 kg
d. Riwayat Imunisasi TT :
e. Golongan darah ibu: Golongan darah ayah :
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RS Ponek
b. Jenis persalinan : SC
c. Penolong persalinan : Dokter
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : -
3. Post natal
a. Kondisi bayi : Segera menangis,
APGAR: 8/10
b. Anak pada saat lahir mengalami :
E. GENOGRAM ANAK
F. PENGKAJIAN FISIK

G:4 P:2 A:1

Berat badan : 1440 gr Pergerakan [ ] Aktif
Panjang badan : 41 cm [ ] Kurang
Suhu : 36 ºC
KEPALA JANTUNG & PARU
Lingkar Kepala : 29 cm Dada [] Simetris
Bentuk [ ] Bulat [ ] Kaput [ ] Asimetris
[ ] Cepal [ ] Lain-lain [] Retraksi
Lingkar dada : 24 cm
Fontanel Anterior [ ] Lunak Pernapasan : 65 x/menit
[ ] Tegas [ ] Spontan [ ] Alat bantu
[ ] Datar Bunyi napas [ ] Bronko Vesikuler
[ ] Menonjol [ ] Vesikuler / Ronkhi
[ ] Cekung [ ] Rales
Sutura Sagitalis [ ] Tepat [ ] Wheesing
[ ] Terpisah Denyut jantung : 180 x/menit
[ ] Menjauh Waktu pengisian kapiler : [ ] < 3 ”
[ ] Tumpang tindih [ ]>3”
Bunyi jantung [ ] S1/S2
Hematom [ ] Ada [ ] Tidak ada [ ] Murmur
[ ] Gallop
Wajah [ ] Simetris [ ] Asimetris
Mata Posisi : ABDOMEN
[ ] Bersih Lingkar Perut : 22 cm
[ ] Kotor [ ] Lunak [ ] Datar [ ] Distensi
[ ] Pengeluaran sekret [ ] Pembesaran hati/limfe
Sclera [ ] Ikterik [ ] Lain-lain
[ ] Perdarahan
 [ ] Lain-lain Bising usus : x/menit
Telinga Lanugo [ ] Ada [ ] Tidak ada
Posisi [ ] Simetris [ ]Asimetris Vernix [ ] Ada [ ] Tidak ada
Bentuk [ ] Normal [ Tidak Normal
[ ] Kelainan Kongeital UMBILIKUS
[ ] Pengeluaran Cairan, Sebutkan ..... [ ] Belum puput [ ] Sudah puput
[ ] Perdarahan,..............
Hidung [ ] basah [ ] Kering [ ] Bau
Posisi [ ] Simetris [ ]Asimetris Warna :
[ ] Kelainan Kongeital
[ ] Pengeluaran Cairan, Sebutkan ..... PUNGGUNG
[ ] Nafas cuping hidung Keadaan punggung [ ] Asimetris
[ ] Pilonidal
Mulut Fleksibilitas
Posisi [ ] Simetris [ ]Asimetris Tulang Punggung [ ] Normal
Mukosa [ ] Lembap [ ] Kering [ ] Kelainan
[ ] Palatum mole [ ] Palatum durum GENITALIA
[ ] Bibir sumbing [ ]Sumbing langit-langit Laki-laki [ ] Hypospadius
[ ] Epispadius
Pergerakan Leher [ ] Aktif Testis:
[ ] Kurang Perempuan
TUBUH Labia minora [ ] Menonjol
Warna [ ] Pink [ ] Tertutup
[ ] Pucat [ ] Labia mayor
[ ] Sianosis Keluaran:
[ ] Kuning [ ] Anus paten
Kelainan : tidak

EKSTRIMITAS NUTRISI
 Jari tangan [ ] Ka/ki lengkap
[ ] Menonjol Jenis makanan [] ASI
Jari kaki [ ] Ka/ki lengkap [ ] PASI
Pergerakan [ ] Bebas [ ] Lain-lain:
[ ] ROM terbatas PASI diberikan sesuai kebutuhan cairan dengan
[ ] Tremor perhitungan :

[ ] Rotaso

Ket :
Garis telapak kaki [ ] jelas : BB bayi dalam gram.
[ ] Tidak jelas : Kebutuhan cairan bayi .
: Pemberian cairan pada bayi dengan
Garis telapak kaki [ ] jelas partus Aterm.

[ ] Tidak jelas
Kelainan: ELIMINASI
[ ] BAB

STATUS NEUROLOGI Mekonium [ ] Ada [ ] Tidak ada

Warna :
Refleks: [ ] Suckling
[ ] BAK
[ ] Moro
[ ] Rooting
[ ] Swallowing
[ ] Babinski
DATA LAIN YANG MENUNJANG
[ ] Palmar graps
[ ] Stepping
[ ] Tonic neck
[ ] Eye blink
[ ] puppilary

Ballard Score
 Usia gestasi : 34 minggu
Penggunaan alat : Ballard Skor
Ballard skor Skor
Kulit
Lanugo
Garis telapak kaki
Payudara
Telinga
Genitalia
Sikap
Jendela pergelangan
Recoil lengan
Sudut popliteal
Tanda scarf
Tumit ke telinga
Total
Skor maturitas :
Tingkat kematangan ………minggu
Diagnosa :

G. TERAPI
DATA FOKUS
Nama Pasien : By. R
Umur : Ruangan : Perinatal
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 04-12-2021
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
- - Retraksi dada (+)
- Tarikan intercostan (+)
- Takipnea (+)
- Suara nafas ronki
- KU: Lemah
- RR: 65 x/m
- Suhu: 36 ºC
- HR: 180 x/m
- Terpasang O2
- Reflek hisap dan menelan lemah
- Mukosa bibir kering
- Terpasang OGT
- BB: 1440 gr

ANALISA DATA

Nama Pasien : By. R

Umur : Ruangan : Perinatal
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 04-12-2021
No DATA MASALAH
. KEPERAWATAN

1 2 4
1 DO : Pola napas tidak efektif
- Retraksi dada (+) berhubungan dengan
- Tarikan intercostan (+)
penurunan energi/kelelahan,
- Takipnea (+)
- Suara nafas ronki keterbatasan pengembangan
- KU: Lemah otot.
- RR: 65 x/m
- Suhu: 36 ºC
- HR: 180 x/m
 - Terpasang O2

2 DO : Defisit nutrisi berhubungan

- Reflek hisap dan dengan ketidakmampuan
menelan lemah
menghisap.
- Mukosa bibir kering
- Terpasang OGT
- BB: 1440 gr

3 DO : Risiko termoregulasi tidak

- Pasien terdapat di efektif
inkubator
- Kulit bayi tipis,
terdapat laguno di dahi
dan di pipi, akral dingin

DIAGNOSA

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi/kelelahan, keterbatasan

pengembangan otot.
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menghisap.
3. Risiko termoregulasi tidak efektif

INTERVENSI
Nama Pasien : By. R
Umur : Ruangan : Perinatal
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 04-12-2021
N DIAGNOSA PERENCANAAN
O KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
1 2 3 4
1 Pola napas tidak Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas
efektif berhubungan keperawatan 1x24 jam, maka
pola naps tidak efektif menurun Tindakan Observasi
dengan penurunan - Monitor pola napas
ditandai dengan kriteria hasil:
- Monitor bunyi napas
energi/kelelahan, - Tekanan ekspirasi meningkat tambahan
keterbatasan - Tekanan inspirasi meningkat - Monitor sputum
- Penggunaan otot bantu napas
pengembangan otot.
menurun
- Pernapasan cuping hidung Tindakan Terapeutik
 menurun Pertahankan kepatenan
-
- Frekuensi napas membaik jalan napas dengan head-
- Ekskursi dada membaik tilt dan chin-lilt
- Posisikan semi powler
atau powler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
- Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
- Berikan oksigen
Tindakan Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif
Tindakan Kolaborasi
- Kolaborasikan pemberian
bronkodilator, ekspektor,
mukolitik, jika perlu
2 Defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi
berhubungan dengan keperawatan 1x24 jam, maka
defisit nutrisi menurun ditandai Tindakan Observasi
ketidakmampuan - Identifikasi status nutrisi
dengan kriteria hasil:
- Identifikasi nyeri dan
menghisap. - Kekuatan otot menelan intolerasi makanan
meningkat - Identifikasi makanan
- Bising usus membaik yang disukai
- Membran mukosa membaik - Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
Tindakan Terapeutik
- Lakukan oral hygiene
sebelum makan
Tindakan Edukasi
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Tindakan Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan.
3 Risiko termoregulasi Setelah dilakukan intervensi Regulasi Temperatur
tidak efektif keperawatan 1x24 jam, maka
risiko termoregulasi tidak efektif Tindakan Observasi
menurun ditandai dengan - Monitor suhu bayi
kriteria hasil:
- Kulit merah menurun
- Pucat menurun
- Takikardi menurun
- Bradikardi menurun
- Suhu tubuh membaik
- Suhu kulit membaik
sampai stabil (36,5 C –
37,5 C)
- Monitor warna dan suhu
kulit
- Monitor dan catat tanda
dan gejala hipotermia
Tindakan Terapeutik
- Pasang alat pemantau
suhu kontinyu, jika perlu
- Tingkatkan asupan cairan
dan nutrisi yang adekuat
- Bedong bayi segera
setelah lahir untuk
mencegah kehilangan
panas
- Pertahankan kelembaban
inkubator 50% atau untuk
mengurangi kehilangan
panas karena proses
evaporasi
- Atur suhu inkubator
sesuai kebutuhan
Tindakan Edukasi
- Jelaskan cara pencegahan
heat exhaustion dan heat
stroke
- Jelaskan cara pencegahan
hipotermi karena terpapar
udara dingin
Tindakan Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien : By. R
Umur : Ruangan
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal
No. Jam Implementasi
Diagnosa
1 08.30 - Monitor pola napas
Hasil: Pola napas tidak efektif
RR: 65 x/m
- Monitor bunyi napas tambahan
Hasil: bunyi napas ronki
- Monitor sputum
Hasil: tidak ada sputum
- Berikan oksigen
Hasil: doberikan O2
2 09.00 - Monitor berat badan
Hasil: BB: 1440 gr
- Pasang selang nosogatrik atau
orogastrik untuk dapat
memasukkan makanan
Hasil: terpasang OGT
- Berikan makanan sesuai
prosedur
Hasil: Dilakukan pemberian ASI
3 10.00 - Monitor suhu bayi sampai stabil
Hasil: S: 36 ºC
- Monitor warna dan suhu kulit
Hasil: suhu kulit hangat
- Bedong bayi segera setelah lahir
untuk mencegah kehilangan
panas
Hasil: bayi dibedong
- Atur suhu inkubator sesuai
kebutuhan
Hasil: dilakukan pengatusan
suhu inkubator
: Perinatal
: 04-12-2021
Evaluasi
Tanggal: 04-12-2021
Jam: 08.40
S: -
O: RR: 65 x/m, suara napa
ronki, Ku lemah
A: masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi
1. Minitor pola napas
2. Monitor bunyi napas
tambahan
3. Berikan oksigen
Tanggal: 04-12-2021
Jam: 09.10
S: -
O: Ku: lemah, BB: 1440 gr
A: masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi
1. Monitor berat badan
2. Pasang selang nosogatrik
atau orogastrik untuk dapat
memasukkan makanan
3. Berikan makanan sesuai
prosedur
Tanggal: 04-12-2021
Jam: 10.10
S: -
O: KU: lemah, Tidak ada
sioanosis
A: masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi
1. Monitor suhu tubuh
sampai normal
2. Monitor warna dan

Nama Pasien : By. R
Umur : Ruangan : Perinatal
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 05-12-2021
No. Jam Implementasi
Diagnosa
1 08.30 - Monitor pola napas
Hasil: Pola napas tidak efektif
RR: 68 x/m
- Monitor bunyi napas tambahan
Hasil: bunyi napas ronki
- Berikan oksigen
Hasil: diberikan O2
2 08.40 - Monitor berat badan
Hasil: BB: 1450 gr
- Pasang selang nosogatrik atau
orogastrik untuk dapat
memasukkan makanan
Hasil: terpasang OGT
- Berikan makanan sesuai
prosedur
Hasil: Dilakukan pemberian ASI
3 09.00 - Monitor suhu bayi sampai stabil
Hasil: S: 36,4 ºC
- Monitor warna dan suhu kulit
Hasil: suhu kulit hangat
- Atur suhu inkubator sesuai
kebutuhan
Hasil: dilakukan pengatusan
suhu inkubator
suhu kulit
3. Atur inkubator sesuai
kebutuhan
Evaluasi
Tanggal: 05-12-2021
Jam: 08.35
S: -
O: RR: 68 x/m, suara napas
ronki.
A: masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi
1. Minitor pola napas
2. Monitor bunyi napas
tambahan
3. Berikan oksigen
Tanggal: 05-12-2021
Jam: 09.45
S: -
O: Ku: lemah, BB: 1450 gr
A: masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi
1. Monitor berat badan
2. Pasang selang nosogatrik
atau orogastrik untuk dapat
memasukkan makanan
3. Berikan makanan sesuai
prosedur
Tanggal: 04-12-2021
Jam: 09.10
S: -
O: KU: lemah, Tidak ada
sioanosis
A: masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi

Nama Pasien : By. R
Umur : Ruangan : Perinatal
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 06-12-2021
No. Jam Implementasi
Diagnosa
1 14.20 - Monitor pola napas
Hasil: Pola napas tidak efektif
RR: 60 x/m
- Monitor bunyi napas tambahan
Hasil: bunyi napas ronki
- Berikan oksigen
Hasil: dipasang head box
2 14.30 - Monitor berat badan
Hasil: BB: 1450 gr
- Pasang selang nosogatrik atau
orogastrik untuk dapat
memasukkan makanan
Hasil: terpasang OGT
- Berikan makanan sesuai
prosedur
Hasil: Dilakukan pemberian ASI
melalui OGT
3 15.00 - Monitor suhu bayi sampai stabil
Hasil: S: 36,2 ºC
- Monitor warna dan suhu kulit
Hasil: suhu kulit hangat
- Atur suhu inkubator sesuai
kebutuhan
Hasil: dilakukan pengatusan
suhu inkubator
1. Monitor suhu tubuh
sampai normal
2. Monitor warna dan
suhu kulit
3. Atur inkubator sesuai
kebutuhan
Evaluasi
Tanggal: 06-12-2021
Jam: 14.25
S: -
O: RR: 60 x/m, suara napas
ronki.
A: masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi
Tanggal: 06-12-2021
Jam: 14.35
S: -
O: Ku: lemah
A: masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi
Tanggal: 06-12-2021
Jam: 15.10
S: -
O: KU: lemah, Tidak ada
sioanosis
A: masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi