D IV KEPERAWATAN POLTEKKES DENPASAR Nama:

Tgl. Lahir:
ASUHAN KEPERAWATAN
No. RM:
GAWAT DARURAT
Jenis Kelamin: L / P
Tanggal : __/__/____ Waktu : ___ . ___ WITA
Keluhan saat MRS/mekanisme kejadian :

Riwayat Penyakit/Pengobatan :

Riwayat Alergi: [ ] Tidak[ ] Ya, Jenis: ________________________

Label triage: [ ] P 1 [ ] P 2[ ] P 3[ ] P 4[ ] P 5

AIRWAY

Upaya napas: [ ] Ya[ ] TidakRespirasi: _____ x/menit

Benda asing: [ ] Tidak[ ] Ya, Jelaskan ___________________
Bunyi napas: [ ] Ronchi[ ] Wheezing[ ] Gurgling[ ] Stridor[ ] Vesikuler

BREATHING
Jenis pernapasan: [ ] Tachipnea[ ] Bradipnea[ ] Normal[ ] Apnea
Retraksi otot bantu napas: [ ] Ya[ ] Tidak
Kelainan dinding thorax: [ ] Jejas[ ] Luka[ ] Tidak ada
PRIMARY SURVEY

Pengembangan Paru: [ ] Simetris[ ] Tidak simetris

CIRCULATION

Nadi : [ ] Tidak teraba [ ] Teraba, apakah... [ ] Kuat [ ] Lemah

CRT : [ ] <2 detik [ ] >2 detik Akral : [ ] Hangat [ ] Dingin
Warna kulit : [ ] Normal [ ] Pucat [ ] Kuning
Perdarahan : [ ] Tidak [ ] Ya, apakah... [ ] Terkontrol [ ] Tidak terkontrol
Pulse : ____x/menit Tekanan darah : ____/____mmHg Suhu : ___.__0C

DISABILITY

Respon: [ ] Alert[ ] Verbal[ ] Pain[ ] Unrespons

Pupil: [ ] Isokor[ ] AnisokorGCS : E___V___M___
Refleks: ____/____
Nyeri: [ ] Tidak[ ] Ya : NRS/BPS/WBS ____Lokasi nyeri : ____________
Menjalar : [ ] Ya[ ] TidakLama nyeri: ________
Faktor pemicu/pemberat : ___________________________________

Diagnosa Medis : ______________________________________________ Behaviour Pain Scale

Skala Nyeri:
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun
WBS (Skala Wajah) untuk usia 3 -7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif
BPS untuk pasien yang tidak sadar

Skor BPS : <5 : pasien tidak nyeri

≥5 : pasien nyeri
 DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
 Bersihan jalan napas tidak efektif  Monitor cairan masuk, cairan keluar dan balance cairan
 Risiko aspirasi  Monitor turgor kulit dan mukosa mulut klien
 Pola napas tidak efektif  Monitor tanda vital secara periodik (heart rate, tekanan darah,
 Gangguan pertukaran gas MAP)
 Gangguan ventilasi spontan  Monitor suhu tubuh klien
 Diare  Berikan posisi head up sesuai indikasi
 Hipovolemia  Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai indikasi
 Hipervolemia  Monitor EKG
 Risiko ketidakseimbangan cairan  Lakukan pemasangan kateter urine sesuai indikasi
 Risiko ketidakseimbangan elektrolit  Monitor status respirasi klien (kedalaman, kecepatan, bunyi
 Perfusi perifer tidak efektif napas, penggunaan otot bantu napas)
 Nyeri akut  Monitor status SaO2 klien
 Risiko penurunan curah jantung  Beri O2 sesuai indikasi
 Risiko perfusi gastrointestinal tidak efektif  Buka jalan napas dengan head tilt chin lift atau jaw thrust
manouver
 Risiko perfusi renal tidak efektif
 Keluarkan benda asing, lakukan suction
 Risiko perdarahan
 Pasang OPA, NPA, ETT, collar brace sesuai indikasi
 Risiko syok
 Pasang NGT
 Risiko hipovolemia
 Atasi nyeri (delegatif pemberian analgetik)
 Retensi urine
 Monitor tingkat kesadaran secara periodik
 Risiko gangguan sirkulasi spontan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
 Monitor suhu tubuh klien
 Risiko perfusi perider tidak efektif
 Beri transfusi bila perlu
 Risiko perfusi serebral tidak efektif
 Beri bebat tekan pada lokasi perdarahan
 Hipertermi
 Beri kompres hangat
 Hipotermi
 Monitor tanda-tanda syok
 Termoregulasi tidak efektif
 Monitor tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
 Risiko cedera
 Monitor tanda-tanda infeksi
 Risiko infeksi
 Berikan bantuan napas buatam, ventilasi mekanik, ventilasi
 Risiko cedera pada ibu
dengan ventilator
 Risiko cedera pada janin
 Lakukan pengekangan pada kaki/tangan/dada sesuai
 Risiko perilaku kekerasan
kebutuhan
 Risiko bunuh diri
 Sediakan lingkungan yang tidak mengancam
 Perilaku kekerasan
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 ............................................................................................
 OBSERVASI KOMPREHENSIF
Tanggal
Jam
Nadi Suhu
(●) (X)

Tensi 40
(↨)

200 39

150 38

100 37

50 36

Respirasi
Skala nyeri (0-10)
E
V
GCS
M
Total
R. Pupil Ka/Ki
Nama/tanda tangan

OBSERVASI CAIRAN
CAIRAN MASUK CAIRAN KELUAR
Tanggal Jam Jenis cairan No. Botol IV Oral/NGT Drain NGT Urine BAB
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA/
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI FORMATIF TANDA
TANGAN
 EVALUASI KEPERAWATAN (EVALUASI SUMATIF)
Nama/
Evaluasi
NO Diagnosa Keperawatan Tanda
(S-O-A-P)
tangan

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
Di Ruang : _____________________________
[ ] Foto Rontgen : _______________________ [ ] Laboratorium: ___ lembar
MRS
[ ] EKG : ___ lembar
[ ] Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal ______/______/______
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul ______._______ WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul ______._______ WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji

(......................................................................................)