PELAPORAN INSIDEN

KESELAMATAN
PASIEN
NS. NI LUH PUTU LUSIANA DEVI, S.KEP.,M.KEP.
TUJUAN PELAPORAN IKP
TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS
 Menurunkan insiden keselamatan  KKP-RS (Eksternal-Kemenkes)
pasien  Diperolehnya data atau peta
 Meningkatkan mutu pelayanan nasional angka IKP
dan keselamatan pasien  Diperolehnya pembelajaran untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan
TUJUAN KHUSUS keselamatan pasien bagi rumah
 Rumah Sakit (Internal) sakit lain
 Terlaksananya sistem pelaporan dan  Diterapkannya langkah-langkah
pencatatan IKP di RS praktis keselamatan pasien untuk
 Diketahui penyebab IKP sampai pada rumah sakit di Indonesia
akar masalah
 Didapatkan pembelajaran untuk
perbaikan asuhan kepada pasien
Hambatan Pelaporan IKP
 Tidak mengakui kegagalan
 Takut disalahkan
 Laporan digunakan ke luar dari konteks
 Takut akan risiko medikolegal
 Manfaat pelaporan tidak jelas
 Kurangnya sumber daya, infrastruktur
 Definisi yang ada tidak jelas
 Proses terlalu rumit
 Kesukaran melapor
SIAPA YANG DAPAT MEMBUAT
PELAPORAN IKP
 Staf yang pertama menemukan kejadian atau supervisornya
 Staf RS yang terlibat dengan kejadian atau supervisornya
 Keluarga atau pasien
 Semua orang yang tahu insiden
Apa saja yang harus dilaporkan?

 Kejadian yang sudah terjadi

 Kejadian yang berpotensi terjadi
 Kejadian yang nyaris terjadi
Tipe Insiden
 Oksigen/gas
 Administrasi Klinik  Alatmedis/Alat
 Proses/prosedur klinik kesehatan
 Dokumentasi  Perilaku
 Infeksi nosocomial  Jatuh
 Medikasi/cairan infus  Kecelakaan
 Transfusi darah/produksi  Infrastruktur/
darah bangunan/benda lain
 Nutrisi yang terpasang tetap
 Manajemen/organisasi
 Laboratorium/patologi
Karakteristik pelaporan IKP yang
sukses
 Bersifat tidak menghukum
 Rahasia
 Independen
 Analisis dilakukan oleh expert
 Tepat waktu
 Orientasi pada sistem
 Responsif
PELAPORAN IKP SEBAGAI “PEMBELAJARAN”
Hal-hal yang perlu diperhatikan
dalam pelaporan IKP
 Jangan melaporkan insiden lebih dari 48 jam
 Jangan menunda pelaporan insiden dengan alasan follow up
atau ditanda tangani
 Janganmenambah catatan medis pasien bila telah tercatat
dalam pelaporan insiden
 Janganmeletakkan laporan insiden sebagai bagian dari
rekam medik pasien
 Jangan membuat copy laporan insiden untuk alasan apapun
Alur Pelaporan IKP

Keterangan:
Low = grade biru
Moderate = grade hijau
High = grade kuning
Extreme = grade merah
Analisis matriks grading risiko

Dampak merupakan
seberapa berat akibat yang
dialami oleh pasien mulai
dari tidak ada cidera sampai
dengan meninggal
Analisis matriks grading risiko

Probabilitas adalah
seberapa sering insiden
tersebut terjadi
Analisis matriks grading risiko
 Skor risiko
SKOR RISIKO = Dampak x probabilitas
 Bands risiko
Terdiri atas 4 warna:
 Biru dan hijau = investigasi sederhana
 Kuning dan merah = investigasi komprehensif/RCA
Warna bands risiko merupakan hasil pertemuan silang antara
dampak dan probabilitas
Analisis matriks grading risiko
Analisis matriks grading risiko
KASUS
Seorang perempuan berumur 26 tahun, dengan diagnose medis G1P0A0
+ Ab. Inkomplit telah dilakukan tindakan kuretase dengan GA-TIVA.
Setelah dipindahkan ke ruang pemulihan, pasien terjatuh dari tempat
tidur. Saat penata anestesi yang bertugas menghampiri, ternyata bed
side rail belum terpasang saat meninggalkan pasien di ruangan
pemulihan.

Soal:
1.Tentukan warna bands risiko pasien tersebut!
2.Tentukan tindakan selanjutnya yang paling tepat dilakukan
berdasarkan warna bands risiko!
3.Buatlah dokumentasi IKP penata anestesi terkait insiden di atas!