SURAT KETERANGAN SEHAT

No. / SKS / RSAKAM / XI / 2023

Nama : AQMAS TINTA S
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Umur : 23 TAHUN
Status : BELUM MENIKAH
Tinggi Badan : 161 CM
Berat Badan : 42 KG
Tanggal Periksa : 6 NOVEMBER 2023
Tanda [ √ ] : Ada Tanda [ - ] : Tidak Ada
RIWAYAT PENYAKIT
A. Asma [-] D. Darah Tinggi [-] G. Penyakit Kelamin [-]
B. Kencing Manis [-] E. Penyakit Jantung [-] H. Bedah Operasi [-]
C. Hepatitis [-] F. Penyakit Paru-Paru [ - ] I. Gangguan Jiwa [-]

PEMERIKSAAN FISIK
Mata : Kanan [
[-] ] Rontgen : Dada []
[-]
Kiri [
[-] ] Pemeriksaan Sistematik : Jantung []
[-]
Telinga : Kanan [-]
[ ] : Paru [-]
[]
Kiri [-] [-]
[] : Hati []
[-]
Gigi & Mulut : Gigi [ ]
[-] : Limpa []
[-]
Mulut [ ]
[-] : Ginjal []
Kaki : Kanan [] Kulit []
[+]
[-]
Kiri [-][ ] Lain-Lain []
: Hernia [-]
Tangan : Kanan [-]
[] : Varises [-]
[]
Kiri [-]
[] Tekanan Darah : 100/70 MmHg

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : Eritrosit [[-] ] Urine : Protein [-]
: Leukosit [[-] ] : Bakteri [-]
: Trombosit [[-] ] : Kristal Urat [-]
: Hemoglobin [[-] ] : Leukosit [-]
: Tes [-
Serologi : HbsAg [[-] ] n
: VDRL/RPR [[-] ] Tes Fungsi G Kehamila
][
: HIV [[-] ] injal : Ureum
]
Tes Fungsi Hati : SGOT [[ -] ] : Kreatinin
Golongan Da [ ]
: SGPT [[ -] ]
rah : [ ]

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Fisik, Laboratorium dan Radiologi Pada Tanggal Tersebut Diatas, Maka Tim
Medis Merekomendasikan Bahwa yang Bersangkutan Dinyatakan SEHAT
Catatan* Pemeriksa,