Nomor CP:

Clinical Pathways Tanggal berlaku:

DM Tipe 2 Nomor revisi:

Nama pasien :_____________________________________________________

Tanggal lahir pasien :_____________________________________________________
Nomor rekam medik :_____________________________________________________
Catatan khusus : (berisi kondisi-kondisi khusus pasien yang harus diperhatikan
terkait pelayanan sesuai kasus)

Aspek Pelayanan Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

I II III IV V VI VII
(berikan tanda
[ ] untuk
menunjukkan
waktu
pemberian
layanan)
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
(Berisi semua pemeriksaan medis
yang harus dilakukan kepada pasien.
Ditulis dalam kata kerja yang lengkap
dan jelas)
 Anamnesis
- Alasan utama masuk rumah [ ]
sakit
- Riwayat penyakit sekarang [ ]

- Riwayat penyakit dahulu [ ]

- Riwayat pemberian obat [ ]
 - Riwayat Alergi [ ]
- Pola Hidup [ ]
• Pemeriksaan fisik [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Keadaan umum
- Kesadaran [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Kepala/Leher [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Thorak (simetris; retraksi) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Paru-Paru (suara paru) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Jantung (suara jantung) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Abdomen [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Ekstremitas [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
2. Penilaian dan Pemantauan
Keperawatan (Berisi semua
pemantauan keperawatan. Ditulis
dalam kata kerja yang lengkap dan
jelas)
• Observasi TTV [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Pantau pola napas,retraksi dada [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Pantau warna kulit [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Pantau saturasi oksigen [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Pantau tonus otot [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Pantau tanda-tanda penurunan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
kesadaran
• Pantau bunyi jantung [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Pantau frekuensi bab dan bak [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Pantau intake dan output cairan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab,
radiologi, dsb) (Berisi semua
pemeriksaan penunjang medis yang
diberikan kepada pasien. Ditulis
 dalam kata kerja yang lengkap dan
jelas)
• Pemeriksaan fungsi hati [ ]
• Pemeriksaan gula darah sewaktu [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Pemeriksaan gula darah puasa [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Pemeriksaan gula darah post
prandial
• Pemeriksaan fungsi ginjal [ ]
• Pemeriksaan elektrolit [ ]
• Pemeriksaan EKG [ ]
• Rontgen Thorak [ ]
4. Tindakan Medis (Berisi semua
tindakan medis yang diberikan
kepada pasien. Ditulis dalam kata
kerja yang lengkap dan jelas)
• Pemasangan Kateter Urin (bila
diperlukan)
• Pemasangan NGT (bila diperlukan)
5. Tindakan Keperawatan (Berisi semua
tindakan keperawatan yang
diberikan kepada pasien. Ditulis
dalam kata kerja yang lengkap dan
jelas)
• Memasang oksigen (bila [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
desaturasi)
• Memasang infus [ ]
• Memasang NGT [ ]
• Memberi diet [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Menghitung intake dan output [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
cairan
  Memberi injeksi IV sesuai program [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
medis
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV,
tranfusi, dsb) (Berisi semua medikasi
yang diberikan kepada pasien. Ditulis
nama generik obat dan dosisnya)
• Cairan infus NaCl 0,9%/RL [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Oksigen [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Pemberian Insulin IV [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Pemberian Insulin SC [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Metformin PO [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Glibenclamide PO [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Acarbose PO [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet,
pembatasan carian, makanan
tambahan, dsb) (Berisi jenis nutrisi
yang diberikan kepada pasien)
• Pemenuhan Nutrisi/Gizi [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Diet makanan lunak atau makanan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
saring
8. Kegiatan (aktifitas, toileting,
pencegahan jatuh) (Berisi semua
kegiatan yang diberikan kepada
pasien. Ditulis dalam kata kerja yang
lengkap dan jelas)
• BAB dan BAK [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Ganti Sprei [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Makan dan minum [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk
ke spesialis atau unit lain, jadwal
 konfrensi tim) (Berisi semua
konsultasi ke klinisi lain yang
diberikan kepada pasien. Ditulis
dalam kata kerja yang lengkap dan
jelas)
•
10. Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien/keluarga)
(Berisi semua konseling yang
diberikan kepada pasien dan
keluarganya. Ditulis dalam kata kerja
yang lengkap dan jelas)
• Penjelasan kepada keluarga: resiko [ ]
penyakit, perjalanan penyakit, dan
komplikasi yang mungkin terjadi
pada pasien.
• Pastoral care atau pendampingan [ ]
spiritual
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet,
penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
(Berisi edukasi yang diberikan kepada
pasien. Ditulis dalam kata kerja yang
lengkap dan jelas)
• Penjelasan tentang kondisi pasien [ ]
• Penjelasan tentang pasien [ ]
dipuasakan pada hari pertama
• Penjelasan tentang terapi yang [ ]
diberikan
• Penjelasan tentang tindakan invasif [ ]
yang diberikan
 • Penjelasan tentang evaluasi gula [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
darah
• Penjelasan tentang obat anti diabetes [ ]
dan pemantauan gula darah di
fasilitas kesehatan
12. Rencana discharge (penilaian
outcome pasien yang harus dicapai
sebelum pemulangan) (Berisi semua
harapan hasil perawatan pasien.
Ditulis dalam kata kerja yang lengkap
dan jelas. Setiap hari perawatan
hendaknya meunjukkan hasil
perawatan)
• TTV dalam batas normal [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Gula darah sesuai target [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Tidak ada penurunan kesadaran [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Kemampuan minum baik [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Kemampuan makan baik [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Pasien pulang [ ]
 Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda-
(Berisi semua variansi yang muncul tangan
saat pengisian formulir clinical
pathway. Variansi diilhat bila ada kotak
yang tidak dicontreng atau tidak ada
kotak namun dicontreng)

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10

Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan: (berisi cara-cara penggunaan formulir ini (misalnya dengan cara mencontreng), masukkan juga criteria inklusi maupun eksklusi, serta jenis variansi
yang mungkin muncul dalam proses perawatan pasien dengan topic tersebut)
1. Berilah tanda centang pada kolom yg disediakan
2. Isilah formulir ini setelah melakukan tindakan
3. Formulir ini hanya digunakan pada pasien dengan diagnosa Asfiksia Neonatorum tanpa komplikasi
4. Formulir ini digunakan sebagai panduan dalam melakukan tindakan pada pasien dengan asfiksia neonatorum
5. Apabila terdapat kesenjangan antara kenyataan di lapangan dan formulir yg disediakan maka diisi dalan variasi