Nomor CP:

Tanggal berlaku:
Nomor revisi:
RS MUHAMMADIYAH Clinical Pathways
SITI AMINAH BUMIAYU
Jl. Pangeran Diponegoro, CHF
Jatisawit,
Bumiayu,Brebes, Jawa
Tengah52273
Telp: (0289) 430683
e-mail:
rsm.sitiaminah@gmail.com

Nama pasien :_____________________________________________________

Tanggal lahir pasien :_____________________________________________________
Nomor rekam medik :_____________________________________________________
Catatan khusus :
□ Riwayat HT
□ Riwayat Alergi Obat
□ Riwayat Merokok

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III Hari IV

1. Penilaian dan Pemantauan Medis
• Anamnesis [ ] [ ] [ ] [ ]

• Pemeriksaan fisik dan diagnostik [ ] [ ] [ ] [ ]

2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

 Pengukuran tanda-tanda vital [ ] [ ] [ ] [ ]
• Status fungsional [ ] [ ] [ ] [ ]
• Assesmen risiko jatuh [ ] [ ] [ ] [ ]
• Monitoring status respirasi [ ] [ ] [ ] [ ]
• Monitoring perfusi jaringan perifer [ ] [ ] [ ] [ ]
3. Tindakan Medis
4. Tatalaksana Keperawatan
• Pengukuran tanda-tanda vital [ ] [ ] [ ] [ ]
• Cardiac care [ ] [ ] [ ]
• Manajemen respirasi [ ] [ ] [ ]
• Manajemen nutrisi [ ] [ ] [ ]
• Manajemen medikasi [ ] [ ] [ ]
• Pemasangan kateter urin [ ]

Page 1 of 3
5. Hasil Pemeriksaan Penunjang medik (lab,
radiologi, dsb)
• Darah Rutin [ ]
• GDS [ ]
• EKG [ ]
• Foto thorax [ ]
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
• Oksigenasi [ ] [ ] [ ]
• Infus RL atau NaCl 0,9% tetes pelan [ ] [ ] [ ]
• Furosemid inj bolus iv (dosis disesuaikan [ ] [ ] [ ]
dengan kondisi pasien)
• Furosemid oral [ ]
• ARB [ ] [ ] [ ] [ ]
• Digoxin 1 x 0,25 mg [ ] [ ] [ ] [ ]
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan, dsb)
• Assesmen gizi [ ]
• Diet rendah garam [ ] [ ] [ ] [ ]
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
• Mobilisasi bertahap [ ] [ ] [ ] [ ]
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis
atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan
bagi pasien/keluarga)
• Konseling gizi [ ]
• Konseling obat [ ] [ ]
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat,
rehabilitasi, dsb)
• Edukasi tentang diagnosis dan rencana terapi [ ]
• Edukasi pola hidup sehat [ ]
• Kontrol sesuai jadwal [ ]
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien
yang harus dicapai sebelum pemulangan)
• Tanda-tanda vital dalam batas normal [ ]
• Tidak terjadi komplikasi [ ]

Page 2 of 3
 • Pasien pulang [ ]

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-

diberikan tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan (berisi cara-cara untuk menggunakan clinical pathway ini

termasuk juga kriteria eksklusi (kriteria pasien apa daja yang tidak bisa
menggunakan formulir ini)):
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai
berikut:
a. Inklusi: CHF
b. Eksklusi: CHF disertai diagnosis penyerta lain
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelasanaan di lapangan disesuaikan
dengan kondisi pasien.
4. Isi kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di
lapangan dan clinical pathway, seperti:
a. Pemberian antibiotic jika terdapat leukositosis.
b. Pemberian ISDN jika terdapat edema pulmo atau terdapat
kecurigaan sindroma coroner akut.
c. Dll
5. Jika terdapat tindakan atau pelayanan yang seharusnya dilakukan tetapi
tidak dikerjakan, maka petugas tidak memberi tanda contreng pada kotak
dan mengisi pada kolom variasi disertai tanggal/waktu dan alasan.
6. Jika terdapat tindakan atau pelayanan yang dilakukan tetapi tidak terdapat
kotak dalam kolom clinical pathway maka ditulis di kolom variasi disertai
tanggal/waktu dan alasan.
Page 3 of 3