CLINICAL PATHWAY

Nomor CP:
Clinical Pathway Tanggal berlaku:
(PERSALINAN BOKONG) Nomor revisi:

Nama pasien : _____________________________________________________

Tanggal lahir pasien : _____________________________________________________
Nomor rekam medik : _____________________________________________________
Catatan khusus : Alergi obat ___________________________________________
_____Preterm (< 37 minggu)
_____ Aterm (37 minggu atau >37 minggu)

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V

1. Penilaian dan Pemantauan Medis

A. ANAMNESIS KEADAAN PASIEN

 Keluhan kehamilan sekarang []

 Hari pertama haid terkahir (HPHT) [] [] [] [] []
 Riwayat kehamilan dan persalinan
[]
sebelumnya
 Riwayat penyakit ibu [] [] [] [] []
 Riwayat operasi sebelumnya [] [] [] [] []
 Posisi gerakan bayi [] [] [] [] []
MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Luar

o L1: Kepala pada fundus uteri []

o L2: Punggung salah satu sisi dan
[]
bagian kecil pada sisi lain
o L3: Terana kurang keras, kenyal dan
[]
lebih besar
o L4: Bokong yang terfiksasi di dalam
[]
simfisi

 Denyut Jantung []
  Ukuran taksiran berat janin []

2. Pemeriksaan dalam vagina

 Posisi bokong []
 Keadaan ketuban []

 Pembukaan []
 Hodge []
 Kesan panggunl []

C. MELAKUKAN PEMANTAUAN PRE ANESTESI

2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

 Melakukan Pemeriksaan Tanda Vital [] [] [] [] []
 Melakukan Monitoring DJJ []
 Monitor tanda dan gejala nyeri kontraksi
[]
(his)
 Pemantauan resiko jatuh []
 Pemantauan gangguan psikososial []
 Monitoring tanda dan gejala kekurangan
[] [] [] [] []
nutrisi
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi,
dsb)
 Laboratorium Darah Rutin [] []
 Laboratorium CT / BT []
 Laboratorium Kimia Darah
[]
(SGOT/SGPT/UREUM/KREATININ)
 Laboratorium Urine lengkap []
 Laboratorium HBsAg []
 Laboratorium Sifilis []
 Laboratorium HIV []
 USG Obstetri []
4. Tindakan Medis
 Versi luar
 Seksio Sesarea []
 Melakukan Tindakan Spinal Anestesi []
 Melakukan tindakan bayi baru lahir,
[]
membersihkan jalan napas
 
 Melakukan Inisiasi Menyusu Dini [] 

 
5. Tindakan Keperawatan 
 Melakukan pemasangan IV line []
 Melakukan pemasangan kateter []
  Melakukan Skintest sebelum Inj
[]
Antibiotik IV
 Melakukan Pemeriksaan DJJ []
 Melakukan Manajemen Nyeri []
 Melepas IV line []
 Melepas kateter []
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
 Inf. RL  20 tpm []
 Pemberian oksigen 5 ltr/mnt []
 Inj. Cefotaxime 1gr/12Jam/iv [] []
 Inj. Ketorolac 30mg/8jam/iv [] []
 Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam/iv [] []
 Pemasangan kateter tetap [] []
 Cefadroxil 2x1 [] [] []
 Asam mefenamat 3x1 [] [] []
 Asifit 3x1 [] [] []
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
cairan, makanan tambahan, dsb)
 Puasa 6 - 8 jam pre OP []
8. Kegiatan
 BedRest [] []
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke
[]
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
10. Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien/keluarga)
 Edukasi tentang dukungan keluarga
[]
terhadap ibu dan bayi baru lahir
 Edukasi tentang tindakan operasi seksio
[]
sesaria
 Edukasi jika ada perdarahan aktif dari
[] [] [] [] []
luka operasi
 Edukasi jika ada keluhan nyeri perut
[] [] [] [] []
hebat dan komplikasi
 Edukasi jika ada keluhan mual muntah [] [] [] [] []
 Edukasi rencana terapi [] [] [] [] []
 Edukasi prognosa []
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan
alat, rehabilitasi, dsb)
 Penjelasan prosedur pembiusan []
 Penjelasan prosedur operasi dan
[]
komplikasi
 Penjelasan tentang pemakaian Obat di
[]
rumah
 Penjelasan tentang ASI eksklusif [] [] [] []
 Penjelasan tentang perawatan luka
[] [] [] []
operasi
  Penjelasan tentang kontrasepsi [] []
 Penjelasan tentang nutrisi [] [] [] [] []
 Kontrol 5 hari setelah pulang RS []
 Penjelasan Penyakit dan Komplikasi [] []
12. Rencana discharge (penilaian outcome
pasien yang harus dicapai sebelum
pemulangan)
 Tidak ada Perdarahan []
 Skala Nyeri Menurun []
 Tidak ada mual muntah []
 Pulang []

Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda-tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan:
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut:
Persalinan bokong
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan kondisi
pasien
4. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di lapangan dan
clinical pathway, contohnya:
a. Dilakukan penjahitan ulang di OK dengan general anestesi bila ada perdarahan
massif pasca OP
b. Dapat diberikan Amoxicilin as clavulanat atau meropenem injeksi bila terjadi alergi
terhadap Cefotaxime injeksi
c. Pemberian Ondancetron injeksi dapat dilakukan bila pasien mual muntah