Nomor CP:

Clinical Pathways Tanggal berlaku:

Asfiksia Neonatorum Nomor revisi:

Nama pasien :_____________________________________________________

Tanggal lahir pasien :_____________________________________________________
Nomor rekam medik :_____________________________________________________
Catatan khusus : (berisi kondisi-kondisi khusus pasien yang harus diperhatikan
terkait pelayanan sesuai kasus)

Aspek Pelayanan Hari Hari Hari Hari Hari

I II III IV V
(berikan tanda
[ ] untuk
menunjukkan
waktu
pemberian
layanan)
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
(Berisi semua pemeriksaan medis
yang harus dilakukan kepada pasien.
Ditulis dalam kata kerja yang lengkap
dan jelas)
 Anamnesis
- Riwayat kehamilan ibu [ ]
- Riwayat penyakit selama [ ]
kehamilan
(preeklamsia/eklamsia,asma,
jantung,dll)
- Usia kehamilan [ ]

- Status gizi ibu [ ]

- Riwayat persalinan sebelumnya [ ]

• Penilaian Apgar [ ]

• Pemeriksaan fisik [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Keadaan umum
- Pemeriksaan down score [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

- Ballard score [ ]

- Kepala (UUB) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

- Mata(anemi, ikterus, [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
pandangan ke satu arah )
- Hidung (napas cuping hidung) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

- Dada (retraksi dan pola napas) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

- Pemeriksaan denyut jantung [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

- Abdomen (Bising usus, [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

kembung )
 - Neurologi (refleks isap, [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
morrow)
- Tonus otot [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

2. Penilaian dan Pemantauan

Keperawatan (Berisi semua
pemantauan keperawatan. Ditulis
dalam kata kerja yang lengkap dan
jelas)
• Observasi TTV [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

• Pantau pola napas,retraksi dada [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

• Pantau warna kulit [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

• Pantau saturasi oksigen [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

• Pantau tonus otot [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

• Pantau tanda-tanda kejang [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

• Pantau bunyi jantung [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

• Pantau frekuensi bab dan bak [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

• Pantau intake dan output cairan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab,

radiologi, dsb) (Berisi semua
pemeriksaan penunjang medis yang
diberikan kepada pasien. Ditulis
dalam kata kerja yang lengkap dan
jelas)
• Pemeriksaan AGD [ ]

• Pemeriksaan gula darah [ ] [ ]

• Pemeriksaan fungsi ginjal [ ]

• Pemeriksaan elektrolit [ ]

• Pemeriksaan USG kepala [ ]

• CT-Scan [ ]

4. Tindakan Medis (Berisi semua

tindakan medis yang diberikan
kepada pasien. Ditulis dalam kata
kerja yang lengkap dan jelas)
• Resusitasi bayi [ ]

• Pemberian oksigenasi [ ] [ ] [ ]

• Perawatan dalam inkubator [ ] [ ] [ ]

• Pemberian terapi cairan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

5. Tindakan Keperawatan (Berisi semua

tindakan keperawatan yang diberikan
 kepada pasien. Ditulis dalam kata
kerja yang lengkap dan jelas)
• Melakukan resusitasi bayi baru [ ]
lahir
• Manajemen jalan [ ]
napas/menghisap lendir
• Merawat bayi dalam inkubator [ ] [ ] [ ]

• Memasang oksigen [ ] [ ] [ ]

• Mempertahankan suhu tubuh [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

tetap hangat
• Memasang infus [ ]

• Memasang OGT [ ]

• Memberi diit cair per OGT [ ] [ ] [ ] [ ]

• Menghitung intake dan output [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

cairan
 Memberi injeksi IV sesuai program [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
medis
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV,
tranfusi, dsb) (Berisi semua medikasi
yang diberikan kepada pasien. Ditulis
nama generik obat dan dosisnya)
• Bolus Nacl 0,9% 10 cc/kg [ ]

• Adrenalin k/p [ ]

• Cairan infus D10% 60-70cc/kg hari [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

pertama dan dinaikkan sesuai
klinis
• Oksigen [ ] [ ] [ ]

• Pemasangan CPAP elektrik [ ] [ ]

• Ampicillin 100 mg/kg/hr [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

• Gentamicin [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet,

pembatasan carian, makanan
tambahan, dsb) (Berisi jenis nutrisi
yang diberikan kepada pasien)
• Asi [ ] [ ] [ ] [ ]

• D10% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

• Nacl 3% [ ]

• Ca glukonas [ ]

8. Kegiatan (aktifitas, toileting,

pencegahan jatuh) (Berisi semua
kegiatan yang diberikan kepada
pasien. Ditulis dalam kata kerja yang
 lengkap dan jelas)
• Memandikan bayi [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

• Ganti pampers [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

• Menimbang bayi [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

• Mengukur lingkar kepala dan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

lingkar dada
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk
ke spesialis atau unit lain, jadwal
konfrensi tim) (Berisi semua
konsultasi ke klinisi lain yang
diberikan kepada pasien. Ditulis
dalam kata kerja yang lengkap dan
jelas)
•

10. Konseling psikososial (kepastian dan

kenyamanan bagi pasien/keluarga)
(Berisi semua konseling yang
diberikan kepada pasien dan
keluarganya. Ditulis dalam kata kerja
yang lengkap dan jelas)
• Penjelasan kepada keluarga: 3 hari [ ]
tanpa distres napas dan
komplikasi, pasien bisa
dipulangkan
• Pastoral care atau pendampingan [ ]
spiritual
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet,
penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
(Berisi edukasi yang diberikan kepada
pasien. Ditulis dalam kata kerja yang
lengkap dan jelas)
• Penjelasan tentang kondisi bayi [ ]

• Penjelasan tentang pasien [ ]

dipuasakan pada hari pertama
• Penjelasan tentang therapi yg [ ]
diberikan
• Penjelasan tentang tindakan invasif yg [ ]
diberikan
• Penjelasan tentang perawatan bayi di [ ]
rumah
• Penjelasan tentang pemantauan [ ]
tumbuh kembang bayi dan kontrol di
fasilitas kesehatan
12. Rencana discharge (penilaian
outcome pasien yang harus dicapai
sebelum pemulangan) (Berisi semua
harapan hasil perawatan pasien.
Ditulis dalam kata kerja yang lengkap
dan jelas. Setiap hari perawatan
hendaknya meunjukkan hasil
 perawatan)
• TTV dalam batas normal [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

• Pola napas normal [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

• Tidak ada kejang [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

• Pasien tidak sianosis [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

• Kemampuan minum baik [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

• Tidak ada tanda-tanda infeksi [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

• Pasien pulang [ ]

Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda-

(Berisi semua variansi yang muncul saat tangan
pengisian formulir clinical pathway.
Variansi diilhat bila ada kotak yang
tidak dicontreng atau tidak ada kotak
namun dicontreng)
 Tanggal masuk Tanggal keluar
Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10

Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan: (berisi cara-cara penggunaan formulir ini (misalnya dengan cara
mencontreng), masukkan juga criteria inklusi maupun eksklusi, serta jenis variansi yang mungkin
muncul dalam proses perawatan pasien dengan topic tersebut)
1. Berilah tanda centang pada kolom yg disediakan
2. Isilah formulir ini setelah melakukan tindakan
3. Formulir ini hanya digunakan pada pasien dengan diagnosa Asfiksia Neonatorum tanpa
komplikasi
4. Formulir ini digunakan sebagai panduan dalam melakukan tindakan pada pasien dengan
asfiksia neonatorum
5. Apabila terdapat kesenjangan antara kenyataan di lapangan dan formulir yg disediakan
maka diisi dalan variasi