INTEGRATED CLINICAL PATHWAY

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUP SANGLAH 00 1/2
DENPASAR
Nama pasien …………………………………………………………………….. Berat Badan…………kg
Jenis kelamin …………………………………………………………………….. Tinggi Badan………..cm
Tanggal lahir …………………………………….. Tgl masuk…………….. Jam…………………….
Diagnosis MRS Gangguan Afektif Bipolar Tgl keluar……………… Jam…………………….
Penyakit Utama Gangguan Afektif Bipolar Kode ICD F31 Lama rawat 14 hari
Kode ICD…………….. Rencana rawat……..hari
Penyakit penyerta
……………………………………..
Kode ICD……………... Ruang rawat……………
Komplikasi …………………………………….. Kelas……………………
Kode ICD……………… Rujukan: ya / tidak
Tindakan
……………………………………...
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD………………

Kegiatan Uraian Kegiatan Hari Penyakit Keterangan

1 2 3 4 5 6 7
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
1. Asesmen Awal
a. Asesmen Anamnesis (autoanamnesis dan [ ]
medis heteroanamnesis), pemeriksaan fisik
Pemeriksaan psikiatri :
Kognisi dan Sensorium [
]
Mood/afek [ ]
Proses pikir [ ]
Persepsi [ ]
Dorongan instingtual [ ]
Psikomotor [ ]
2. Laboratorium
3. Radiologi /
imaging
4. Konsultasi ……………………………………………………
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen Anamnesis (autoanamnesis dan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
medis heteroanamnesis), pemeriksaan fisik
Pemeriksaan psikiatrik :
Kesadaran [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Mood/afek [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Proses pikir [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
 Persepsi [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Dorongan instingtual [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Psikomotor [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

b. Asesmen Anamnesa [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
keperawatan
Observasi resiko jatuh (Edmonson) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Observasi resiko bunuh diri [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Observasi pemenuhan Activity Daily Living [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
c. Asesmen gizi Status gizi :
- Lebih [ ]
- Kurang [ ]
- Baik [ ]
- Buruk [ ]
Asupan :
- < 80% [ ]
- ≥ 80% [ ]
6. Diagnosis
a. Diagnosis Gangguan Afektif Bipolar [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
medis
b. Diagnosis (00198) Gangguan pola tidur [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
keperawatan
(00140) Resiko perilaku kekerasan terhadap [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
diri sendiri
(00108) Defisit Perawatan Diri : mandi [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

c. Diagnosis gizi Low intake [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Asupan adekuat [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
7. Discharge planning & Edukasi terintegrasi
a. Edukasi/ a) Penjelasan diagnosis [ ]
informasi
b) Rencana terapi [ ]
medis (sesuai
kasus) c) Informed consent [ ]
b. Edukasi dan Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein [ ]
konseling gizi
(sesuai kasus)
c. Edukasi Penjelasan tentang kebutuhan tidur [ ]
keperawatan
Penjelasan tentang perilaku kekerasan [ ]
(sesuai kasus)
Penjelasan tentang perawatan diri [ ]
8. Terapi
a. Injeksi - Injeksi haloperidol 5 mg intra muskular [ ] [ ]
- Injeksi diazepam 10 mg intra vena [ ] [ ]

b. Restrain [ ] [ ]
mekanik
c. Cairan infus
d. Obat oral Haloperidol 5 mg tiap 12 jam intra oral [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Risperidon 2 mg tiap 12 jam intra oral [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Asam Valproat 500 mg tiap 12 jam intra oral [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
9. Tata Laksana/ Intervensi (sesuai kasus)
a. TLI Medis
b. TLI Kode NIC (1850) Peningkatan tidur [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Keperawatan
Kode NIC (4352) Manajemen Perilaku : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
menyakiti diri
Kode NIC (1801) Bantuan Perawatan Diri : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
mandi
c. TLI Gizi Kebutuhan zat gizi :
E ………….. kkal [ ]
P ………….. gram [ ]
Bentuk : [ ]
- Cair [ ]
- Saring [ ]
- Bubur/tim [ ]
- Nasi [ ]
10. Mobilisasi / Rehabilitasi (sesuai kasus)
a. Medis
b. Keperawatan Dibantu sebagian [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Mandiri [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
c. Fisioterapi
11. Outcome/ hasil
a. Medis Positive and Negative Syndrome Scale- [ ]
Excitement Component ≤ 3
Skor Positive and Negative Symptom Scale :
Gejala positif < 18 [ ] [ ]
Gejala negatif < 21 [ ] [ ]
Gejala psikopatologi < 38 [ ] [ ]
Beck Depression Inventory (BDI) ≤ 3 [ ] [ ]
Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) [ ] [ ]
<18
b. Keperawatan Kode NOC (2009) Status Kenyamanan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Lingkungan
Kode NOC (1911) Perilaku Keamanan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Pribadi
Kode NOC (1608) Kontrol Gejala [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Kode NOC (0313) Status Perawatan Diri [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
c. Gizi Asupan makanan ≥ 80% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
 INTEGRATED CLINICAL PATHWAY
SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA
GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

RSUP SANGLAH No. Dokumen No. Revisi Halaman

DENPASAR 00 1/2
Nama pasien …………………………………………………………………….. Berat Badan…………kg
Jenis kelamin …………………………………………………………………….. Tinggi Badan………..cm
Tanggal lahir …………………………………….. Tgl masuk…………….. Jam…………………….
Diagnosis MRS Gangguan Afektif Bipolar Tgl keluar……………… Jam…………………….
Penyakit Utama Gangguan Afektif Bipolar Kode ICD F31 Lama rawat 14 hari
Kode ICD…………….. Rencana rawat……..hari
Penyakit penyerta
……………………………………..
Kode ICD……………... Ruang rawat……………
Komplikasi …………………………………….. Kelas……………………
Kode ICD……………… Rujukan: ya / tidak
Tindakan
……………………………………...
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD………………

Kegiatan Uraian Kegiatan Hari Penyakit Keterangan

8 9 10 11 12 13 14
Hari Rawat
8 9 10 11 12 13 14
12. Asesmen Awal
b. Asesmen Anamnesis (autoanamnesis dan
medis heteroanamnesis), pemeriksaan fisik
Pemeriksaan psikiatri :
Kesadaran
Mood/afek
Proses pikir
Persepsi
Dorongan instingtual
Psikomotor
13. Laboratorium
14. Radiologi /
imaging
15. Konsultasi ……………………………………………………
16. Asesmen lanjutan
d. Asesmen Anamnesis (autoanamnesis dan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
medis heteroanamnesis), pemeriksaan fisik
Pemeriksaan psikiatrik :
Kesadaran [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Mood/afek [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
 Proses pikir [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Persepsi [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Dorongan instingtual [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Psikomotor [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

e. Asesmen Anamnesa [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
keperawatan
Observasi resiko jatuh (Edmonson) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Observasi resiko bunuh diri [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Observasi pemenuhan Activity Daily Living [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
f. Asesmen gizi Status gizi :
- Lebih
- Kurang
- Baik
- Buruk
Asupan :
- < 80%
- ≥ 80%
17. Diagnosis
d. Diagnosis Gangguan Afektif Bipolar [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
medis
e. Diagnosis (00198) Gangguan pola tidur [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
keperawatan
(00140) Resiko perilaku kekerasan terhadap [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
diri sendiri
(00108) Defisit Perawatan Diri : mandi [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

f. Diagnosis gizi Low intake [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Asupan adekuat [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
18. Discharge planning & Edukasi terintegrasi
d. Edukasi/ d) Penjelasan diagnosis [ ]
informasi
e) Rencana terapi [ ]
medis (sesuai
kasus) f) Informed consent [ ]
e. Edukasi dan Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein [ ]
konseling gizi
(sesuai kasus)
f. Edukasi Penjelasan tentang kebutuhan tidur [ ]
keperawatan
Penjelasan tentang perilaku kekerasan [ ]
(sesuai kasus)
Penjelasan tentang perawatan diri [ ]
19. Terapi
e. Injeksi - Injeksi haloperidol 5 mg intra muskular
- Injeksi diazepam 10 mg intra vena
f. Restrain
mekanik
g. Cairan infus
h. Obat oral Haloperidol 5 mg tiap 12 mg intra oral [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Risperidon 2 mg tiap 12 jam intra oral [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Asam valproat 500 mg tiap 12 jam intra oral [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
20. Tata Laksana/ Intervensi (sesuai kasus)
d. TLI Medis
e. TLI Kode NIC (1850) Peningkatan tidur [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Keperawatan
Kode NIC (4352) Manajemen Perilaku : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
menyakiti diri
Kode NIC (1801) Bantuan Perawatan Diri : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
mandi
f. TLI Gizi Kebutuhan zat gizi :
E ………….. kkal [ ]
P ………….. gram [ ]
Bentuk : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Cair [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Saring [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Bubur/tim [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Nasi [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
21. Mobilisasi / Rehabilitasi (sesuai kasus)
d. Medis
e. Keperawatan Dibantu sebagian [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Mandiri [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
f. Fisioterapi
22. Outcome/ hasil
d. Medis Positive and Negative Syndrome Scale-
Excitement Component ≤ 3
Skor Positive and Negative Symptom Scale :
Gejala positif < 18 [ ]
Gejala negatif < 21 [ ]
Gejala psikopatologi < 38 [ ]
Beck Depression Inventory (BDI) ≤ 3 [ ]
Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) [ ]
<18
e. Keperawatan Kode NOC (2009) Status Kenyamanan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Lingkungan
Kode NOC (1911) Perilaku Keamanan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Pribadi
Kode NOC (1608) Kontrol Gejala [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Kode NOC (0313) Status Perawatan Diri [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
f. Gizi Asupan makanan ≥ 80% [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
 Variasi pelayanan yang Tanggal/jam Alasan Nama DPJP dan
diberikan Tanda tangan

Denpasar, ………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat Penanggung Jawab, Pelaksana Verifikasi,

(……………………………………………..) (……………………………………………) (……………………..……………………)

PETUNJUK PENGISIAN

Petunjuk Umum:
1. Form Clinical Pathway (CP) dimasukkan ke dalam rekam medis pada saat pasien MRS
2. Form CP diisi oleh DPJP dan PPA lain, dengan mencontreng di kotak yang sesuai (tanda “[ ]”, contoh [ √ ]
3. Jika pelayanan yang diberikan diluar kriteria CP, penjelasan ditulis dalam kolom variasi.
4. Form CP diisi setiap hari setelah melakukan visite dan mengisi rekam medis
5. Pasien yang telah selesai menjalani perawatan, form CP dikeluarkan dari rekam medis dan disimpan oleh
kepala ruangan.

Petunjuk Khusus: (ditentukan oleh DPJP terkait)

1. Terkait kriteria inklusi dan eksklusi