Nomor CP:

Tanggal berlaku:
Nomor revisi:
Clinical Pathways
RS MUHAMMADIYAH
SITI AMINAH BUMIAYU DEMAM TIFOID
Jl. Pangeran Diponegoro,
Jatisawit, (Dewasa)
Bumiayu,Brebes, Jawa
Tengah52273
Telp: (0289) 430683
e-mail:
rsm.sitiaminah@gmail.com

Nama pasien :_____________________________________________________

Tanggal lahir pasien :_____________________________________________________
Nomor rekam medik :_____________________________________________________
Catatan khusus
:
□ Riwayat Alergi Obat

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III Hari IV

1. Penilaian dan Pemantauan Medis
• Anamnesis [ ] [ ] [ ] [ ]

• Pemeriksaan fisik dan diagnostic [ ] [ ] [ ] [ ]

2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

 Pengukuran tanda-tanda vital [ ] [ ] [ ] [ ]
• Monitoring status hidrasi pasien [ ] [ ] [ ] [ ]
• Monitoring pemberian obat antipiretik [ ] [ ] [ ] [ ]
• Assesmen risiko jatuh [ ] [ ] [ ] [ ]
3. Tindakan Medis
4. Tatalaksana Keperawatan
• Pengukuran tanda-tanda vital [ ] [ ] [ ] [ ]
• Penanganan demam [ ] [ ] [ ]
• Manajemen cairan [ ] [ ] [ ]
• Manajemen nutrisi [ ] [ ] [ ]
• Manajemen medikasi [ ] [ ] [ ]
5. Hasil Pemeriksaan Penunjang medik (lab,
radiologi, dsb)
• Darah Rutin [ ]
• Widal [ ]

Page 1 of 3
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
• Infus RL atau NaCl 0,9% 1500cc/24 jam [ ] [ ] [ ]
• Ceftriaxone inj 2 x 1 gr iv (ST), atau Cefotaxime [ ] [ ] [ ]
inj 2 x 1 gr iv (ST)
• Paracetamol 3 x 500 mg p.o [ ] [ ] [ ] [ ]
• Ciprofloxacin 2 x 500 mg [ ]
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan, dsb)
• Assesmen gizi [ ]
• Diet makanan lunak atau saring, rendah serat [ ] [ ] [ ] [ ]
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
• Mobilisasi bertahap [ ] [ ] [ ] [ ]
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis
atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan
bagi pasien/keluarga)
• Konseling gizi [ ]
• Konseling obat [ ] [ ]
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat,
rehabilitasi, dsb)
• Edukasi tentang diagnosis dan rencana terapi [ ] [ ] [ ]
• Edukasi pola hidup sehat [ ]
• Kontrol sesuai jadwal [ ]
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien
yang harus dicapai sebelum pemulangan)
• Tanda-tanda vital dalam batas normal [ ]
• Intake baik [ ]
• Pasien pulang [ ]

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-

diberikan tangan

Page 2 of 3
Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan (berisi cara-cara untuk menggunakan clinical pathway ini

termasuk juga kriteria eksklusi (kriteria pasien apa daja yang tidak bisa
menggunakan formulir ini)):
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai
berikut:
a. Inklusi: Demam Tifoid tanpa komplikasi
b. Eksklusi: Demam Tifoid dengan komplikasi
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelasanaan di lapangan disesuaikan
dengan kondisi pasien.
4. Isi kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di
lapangan dan clinical pathway, seperti:
a. Pilihan antibiotik selain antibiotik yang tercantum di atas jika
pasien mempunyai alergi terhadap obat tersebut.
b. Pemberian paracetamol infus jika pasien demam dengan suhu
> 38,5’C.
c. Dll
5. Jika terdapat tindakan atau pelayanan yang seharusnya dilakukan tetapi
tidak dikerjakan, maka petugas tidak memberi tanda contreng pada kotak
dan mengisi pada kolom variasi disertai tanggal/waktu dan alasan.
6. Jika terdapat tindakan atau pelayanan yang dilakukan tetapi tidak terdapat
kotak dalam kolom clinical pathway maka ditulis di kolom variasi disertai
tanggal/waktu dan alasan.

Page 3 of 3