Nomor CP:

CLINICAL PATHWAYS
Tanggal Berlaku:
APPENDICITIS AKUT
Nomor Revisi:
RS ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU
Nama Pasien :_____________________________________________________
Tanggal Lahir Pasien :_____________________________________________________
Nomor Rekam Medik :_____________________________________________________
Catatan Khusus  Alergi obat : Ya/ Tidak
_____________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari Hari Hari

I II III
1. Penilaian dan Pemantauan Meedis
 Anamnesa nyeri di perut kanan bawah, mual, muntah dan nafsu makan [ ]
berkurang
 Pemeriksaaan fisik : nyeri tekan dan nyeri lepas di titik Mc Burney [ ]
 Pemeriksaan vital sign [ ] [ ] [ ]

2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

 Analisa nyeri [ ] [ ] [ ]
 Analisa gizi [ ] [ ] [ ]
 Resiko jatuh [ ] [ ] [ ]
 Psikososial [ ] [ ] [ ]

3. Pemeriksaan Penunjang Medik (lab, radiologi, dsb)

 Pemeriksaan darah rutin [ ]
 Pemeriksaan hcg TEST (wanita) [ ]
 USG Abdomen [ ]

4. Tatalaksana Medis
 Tindakan anastesi (general anestesi) [ ]
 Tindakan operasi/appendiktomi [ ]

5. Tatalaksana Keperawatan
 Pemasangan infuse [ ] [ ] [ ]
 Memastikan kateter [ ] [ ] [ ]
 Ganti verban [ ]

6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, trafusi, dsb)

 Antibiotic Ceftriakson 2 x gr [ ]
 Ketorolak 3 x 30 mg [ ] [ ]
 Ringer Laktat 1000 ml [ ] [ ]
 Ranitidine 2 x [ ] [ ]
 Metronidazol 3 x 500 [ ] [ ]
 Cefixime oral 2 x 100 mg [ ] [ ]
 Midazolam 3 mg iv [ ]
 Fentanyl 50 – 100 mikrogram [ ]
 Propofol 100 mg [ ]
 Attracurium 10 mg [ ]

7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan cairan, makanan tambahan, dsb)

 Puasa 6 jam post operasi [ ]
 Pemberian diiet tinggi serat [ ] [ ] [ ]

8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)

 Mobilitas (tirah baring, miring kanan-kiri) [ ]
 Mobilitas (duduk ditempat tidur) [ ]
 Mobilitas (berdiri & berjalan) [ ]
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau unit lain, jadwal
konfrensi tim)
 Konsul dokter kebidanan (wanita) [ ]

10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi pasien/keluarga)

11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat,
rehabilitasi, dsb)
 Menjaga hygiene [ ] [ ]
 Control 3 hari setelah pulang [ ] [ ]
 Informed concern [ ]

12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus dicapai sebelum
pemulangan)
 Diet bagus [ ] [ ] [ ]
 Mobilisasi bagus [ ] [ ] [ ]
 Pulang [ ]
 Tanda vital baik [ ] [ ] [ ]

Variasi pelayanan yang

Tanggal Alasan Tanda-tangan
diberikan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9