LEMBAR KERJA

PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY

Nomor CP:
Clinical Pathways Tanggal berlaku:
(PNEUMONIA, BRONKOPNEUMONIA) Nomor revisi:

Nama pasien :_____________________________________________________

Tanggal lahir pasien :______________________________________________________
Nomor rekam medik :______________________________________________________
Catatan khusus :Riwayat alergi antibiotik []Ya_____________[]Tidak___________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III Hari IV

1. Penilaian dan Pemantauan Medis
 Anamnesa keadaan pasien [] [] [] []
Demam, batuk, sesak napas, nyeri dada
• Melakukan Pemeriksaan Fisik [] [] [] []
Tanda-tanda vital
Ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas
bronkial dan ronki
Ditemukan gejala respiratori (retraksi dinding
dada, takipneu, napas cuping hidung)
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
• MelakukanPemeriksaan tanda - tandavital [] [] [] []
• Melakukan assesment Nyeri [] [] [] []
• Melakukan assesment risiko jatuh [] [] [] []
• Melakukan assesment nutrisi []
• Melakukan assesment psiko sosial []
• Monitoring tanda dan gejala kekurangan nutrisi [] [] [] []
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
• Laboratorium Darah Rutin []
• Laboratorium LED []
• Rontgen Thorax []
4. Tindakan Medis
• NA
5. Tindakan Keperawatan
• Melakukan pemasangan IV line []
• Melakukan Skintest sebelum Inj Antibiotik IV []
• Melakukan pemberian obat [] [] [] []
• Melakukan Manajemen Nyeri : relaxasi nafas [] [] [] []
dalam dan distraksi
• Melepas IV line []
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
 • Inf. RL ................ cc /24 jam [] [] []
• Inj. Cefotaxim 3 x 25 mg/kgbb (......) [] [] []
• Inj. Paracetamol 3 x 10-15 mg/kgbb/hari (......) [] [] []
• Inj. Ranitidin 2 x 1 mg/kgbb/hari (......) [] [] []
• Nebu ventolin/8 jam [] [] []
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
• Diet nasi rendah serat sesuai berat badan [] [] [] []
8. Kegiatan
• Bedrest [] []
• Mobilisasi bertahap mulai dari duduk []
• Mobilisasi bertahap berdiri dan berjalan di sekitar []
tempat tidur
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis
atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
• NA
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan
bagi pasien/keluarga)
• NA
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
• Penjelasan Penyakit dan Komplikasi []
• Penjelasan tentang nutrisi []
• Kontrol 5 hari setelah pulang RS []
• Penjelasan tentang pemakaian Obat di rumah []
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang
harus dicapai sebelum pemulangan)
• Demam menurun []
• Sesak menurun []
• Batuk menurun []
• Nafsu makan meningkat []
• Pulang []

Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda-tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10 A01.0

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Petunjuk Penggunaan:
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bias digunakan untuk pasien dengan criteria sebagai berikut:
 a. Inklusi : Pneumonia tanpa komplikasi seperti efusi pleura, empiema, abses paru,
pneumothoraks, gagal napas, sepsis, dll
b. Ekslusi: Pneumonia dengan komplikasi
Pneumonia dengan komorbid yang lain
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan kondisi pasien
4. Isilah kolom variasi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di lapangan dan clinical
pathway, contohnya:
a. Adanya kontraindikasi pemberian cefotaxime dapat diberikan antibiotik lainnya seperti
ampisilin atau amoksisilin  (25-50 mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam)
b. Jika selain cefotaxime bisa juga digunakan antibiotik lain seperti seftriakson (80-100 mg/kgBB
IM atau IV sekali sehari).
c. Terapi oksigen (berikan pada anak dengan saturasi oksigen < 90%, bila tersedia oksigen yang
cukup) 1 liter per menit. Lakukan periode uji coba tanpa oksigen setiap harinya pada anak
yang stabil. Hentikan pemberian oksigen bila saturasi tetap stabil > 90%. Pemberian oksigen
setelah saat ini tidak berguna
d. Pemeriksaan penunjang lain (GDS, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, Na, K) dapat dilakukan bila
pada saat perawatan terdapat kecurigaan adanya komplikasi dan komorbid dengan penyakit
lain

Mengetahui,

Kepala

UPT RSUD Al-Mulk Ketua Komite Medik

dr. Munifah Budi Isnaeni, MMRS drg. Saptawati Soelaeman

Ketua SMF Spesialis Anak

dr. Dhyniek Nurul F.L.A SpA