Nomor CP :

Clinical Pathways
Tanggal berlaku :
Appendicitis Akut
Nomor revisi :

Nama pasien :
Tanggal lahir :
pasien :
Nomor rekam : Berat badan : ………… Kg
medik Riwayat Imunisasi : Lengkap / Tidak lengkap.
Catatan khusus

Aspek Pelayanan Hari Hari Hari Hari Hari

I II III IV V
1. Penilaian dan Pemantauan Meedis [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
 Anamnesa nyeri di perut kanan [ [ [ [ [
bawah, mual, muntah dan nafsu ] ] ] ] ]
makan berkurang
 Pemeriksaaan fisik : nyeri tekan dan [ [ [ [ [
nyeri lepas di titik Mc Burney ] ] ] ] ]
 Pemeriksaan vital sign [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
 Analisa nyeri [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
 Analisa gizi [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
 Resiko jatuh [ [ [ [ [
 psikososial ] ] ] ] ]
3. Tatalaksana Medis [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
 Tindakan anastesi (general anestesi)
 Tindakan operasi/appendiktomi
4. Tatalaksana Keperawatan [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
  Pemasangan infuse [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
 Memastikan kateter [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
 ... [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
5. Pemeriksaan Penunjang Medik (lab, [ [ [ [ [
radiologi, dsb) ] ] ] ] ]
 Pemeriksaan darah rutin [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
 Pemeriksaan hcg TEST (wanita) [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
 USG Abdomen
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, trafusi, [ [ [ [ [
dsb) ] ] ] ] ]
 Antibiotic Ceftriakson 2 x gr [ [ [ [ [
 Ketorolak 3 x 30 mg ] ] ] ] ]
 Ringer Laktat 1000 ml
 Dekstrose 5 % 1000 ml
 Ranitidine 2 x
 Metronidazol 3 x 500
 Cefixime oral 2 x 100 mg
 Midazolam 3 mg iv
 Fentanyl 50 – 100 mikrogram
 Propofol 100 mg
 Attracurium 10 mg
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, [ [ [ [ [
pembatasan cairan, makanan tambahan, ] ] ] ] ]
dsb)
 Pemberian dit tinggi serat [ [ [ [ [
] ] ] ] ]


8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan [ [ [ [ [
jatuh) ] ] ] ] ]
 [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
 … [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
 … [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke [ [ [ [ [
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi ] ] ] ] ]
tim)
  Konsul dokter kebidanan (wanita)


10.Konseling psikososial (kepastian dan [ [ [ [ [
kenyamanan bagi pasien/keluarga) ] ] ] ] ]



11.Pendidikan dan komunikasi dengan [ [ [ [ [
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan ] ] ] ] ]
alat, rehabilitasi, dsb)
 Menjaga hygiene [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
 Control 3 hari setelah pulang [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
 … [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
12.Rencana discharge (penilaian outcome [ [ [ [ [
pasien yang harus dicapai sebelum ] ] ] ] ]
pemulangan)
 Diet bagus [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
 Mobilisasi cepat [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
 Pulang [ [ [ [ [
] ] ] ] ]

Variasi pelayanan tanggal alasan Tanda tangan

yang diberikan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9
LOGO PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
RS

APENDISITIS AKUT

1. Pengertian (Definisi) Penyumbatan dan peradangan akut

pada usus buntu dengan jangka waktu
kurang dari 2 minggu

2. Anamnesis 1. Nyeri perut kanan bawah

2. Mual
3. Anoreksi
 4. Bisa disertai dengan demam

3. Pemeriksaan fisik 1. Nyeri tekan MC burney

2. Rovsing sign (+)
3. Psoas sign (+)
4. Blumberg sign (+)
5. Obturator sign (+)
6. Colok dubur : nyeri jam 9-11

4. Criteria Diagnosis 1. Memenuhi criteria anamnesis (No

1)
2. Memenuhi criteria pemeriksaan
fifik (No.1)

5. Diagnosis Kerja Apendisitis akut

6. Diagnosis banding 1. Urolitiasisdekstra

2. UTI dekstra
3. Adneksitis
4. Kista ovarium terpuntir

7. Pemeriksaaan Penunjang 1. Darah rutin, masa perdarahan,

masa pembekuan
2. Ureum kreatinin
3. GDS
4. HbsAg
5. Tes kehamilan (kalau perlu)
6. USG Abdomen

8. Tata laksana 1. Operasi dalam bius spinal atau

Tindakan Operatif umum
Terapi Konservatif 2. Open appendiktomi
Laqma Perawatan 3. –
4. 3 hari

9. Edukasi 1. Penjelasan diagnose, diagnose

(Hospital Health Promotion) banding, pemeriksaaan penunjang
2. Penjelasan rencana tindakan,
lama tindakan, resiko dan
komplikasi
3. Penjelasan alternative tindakan
4. Penjelasan perkiraan lama rawat

10.Prognosis Advitam : dubia adbonam

 Ad Sanationam : dubia adbonam
Ad Fungsionam : dubia adbonam

11.Tingkat Evidens I/II/III/IV

12.Tingkat Rekomendasi A/B/C

13.Penelaah Kritis 1. SMF Bedah Umum

2. SMF Bedah Digestif

3. Indicator 1. Keluhan berkurang

2. Lama hari rawat : 3 hari
3. Tidak terjadi Infeksi Luka Operasi
(ILO)
4. Keseuaian dengan hasil IPA

5. Kepustakaan 1. Buku Ajar Ilmu Bedah, Sjamsu

Hidayat
2. Principal of Surgery, Schwatz’s
3. Consensus Nasional Ikabi