PEMERINTAH KABUPATEN BLORA No RM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN Nama
JL. Raya Tunjungan No.80 Telp. (0296)4320312
Email. tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
Pasien
Kode pos 58252
TTL/ Umur

Alamat RT RW

FORMULIR PENGKAJIAN AWAL

(diisi pada saat pasien DATANG PERTAMA KALI ke Puskesmas)
Poli [ ] Umum [ ] Gigi [ ] MTBS [ ] KIA [ ] KB [ ] Tindakan [ ]Persalinan

Tgl Pengkajian : Jam Pengkajian : Wib NIK : KIS :

Pengkajian Dari [ ] Pasien [ ] Orang Lain ……………………………………. Hubungan : ………………..

PENGKAJIAN AWAL (diisi oleh Perawat/ Bidan)

A.PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi Nadi
Berat Badan(Kg) Lingkar Perut IMT TD (mmHg) RR (X/ Menit) Suhu (OC)
badan(Cm) (x/ menit)

1. Riwayat Alergi
2. Keadaan Umum [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Lemah
Obat [ ] Tidak Ada [ ] Ada, Sebutkan …………………..

Makanan [ ] Tidak Ada [ ] Ada, Sebutkan ………………….. [ ] Compos Mentis [ ] Somnolance

3. Kesadaran
Lingkungan [ ] Tidak Ada [ ] Ada, Sebutkan ………………….. [ ] Sopor [ ] Coma

B.POLA KEBIASAAN C.STATUS GIZI

Merokok [ ] Iya [ ] Tidak Penurunan BB dlm 6 bulan? [ ] Iya [ ] Tidak

Tidak ada nafsu makan?

Kurang Makan Sayur/ Buah [ ] Iya [ ] Tidak [ ] Iya [ ] Tidak

Kurang aktifitas fisik [ ] Iya [ ] Tidak Status Gizi [ ] Kurang [ ] Normal

Minum beralkohol [ ] Iya [ ] Tidak [ ] overweight [ ] Obesitas

Konsumsi Jelantah [ ] Iya [ ] Tidak

Stress [ ] Iya [ ] Tidak

D.RIWAYAT PTM
Riwayat PTM pada keluarga Riwayat PTM pada Diri Sendiri

Diabetes Militus [ ] Tidak Tahu Diabetes Militus [ ] Tidak Tahu

[ ] Iya [ ] Tdk [ ] Iya [ ] Tdk

Hipertensi [ ] Tidak Tahu Hipertensi [ ] Tidak Tahu

[ ] Iya [ ] Tdk [ ] Iya [ ] Tdk

Jantung [ ] Tidak Tahu Jantung [ ] Tidak Tahu

[ ] Iya [ ] Tdk [ ] Iya [ ] Tdk

Stroke [ ] Tidak Tahu Stroke [ ] Tidak Tahu

[ ] Iya [ ] Tdk [ ] Iya [ ] Tdk

Asma [ ] Tidak Tahu Asma [ ] Tidak Tahu

[ ] Iya [ ] Tdk [ ] Iya [ ] Tdk

Kanker [ ] Tidak Tahu Kanker [ ] Tidak Tahu

[ ] Iya [ ] Tdk [ ] Iya [ ] Tdk

PPOK [ ] Tidak Tahu PPOK [ ] Tidak Tahu

[ ] Iya [ ] Tdk [ ] Iya [ ] Tdk

Thalasemia [ ] Tidak Tahu Thalasemia [ ] Tidak Tahu

[ ] Iya [ ] Tdk [ ] Iya [ ] Tdk

Lupus [ ] Tidak Tahu Lupus [ ] Tidak Tahu

[ ] Iya [ ] Tdk [ ] Iya [ ] Tdk

Gangguan Pengelihatan [ ] Tidak Tahu Gangguan Pengelihatan [ ] Tidak Tahu

[ ] Iya [ ] Tdk [ ] Iya [ ] Tdk

Gangguan Pendengaran [ ] Tidak Tahu Gangguan Pendengaran [ ] Tidak Tahu

[ ] Iya [ ] Tdk [ ] Iya [ ] Tdk

E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL & PENGETAHUAN

1. Status Psikososial & Spriritual 2. Kebutuhan Edukasi

a. Status Mental [ ] Baik [ ] Disorientasi Tahu tentang penyakit saat ini [ ] Paham [ ] Tdk Paham
 b. Respon Emosi Perawatan yg dilakukan [ ] Paham [ ] Tdk Paham

[ ] Tenang [ ] Takut [ ] Marah [ ] Sedih Hambatan Bahasa & Budaya

[ ] Iya [ ] Tidak

[ ] Menangis [ ] Gelisah [ ] Malu [ ] Murung Butuh Penerjemah

[ ] Iya [ ] Tidak

c. Hubungan Pasien dng Keluarga [ ] Baik [ ] Tdk Baik F. Resiko Jatuh

d. Ketaatan Menjalankan Ibadah [ ] Baik [ ] Tdk Baik Berjalan Sempoyongan
[ ] Iya [ ] Tidak

e. Ada Keyakinan/ Pantangan Menggunakan Alat Bantu

[ ] Iya [ ] Tdk [ ] Iya [ ] Tidak

G.ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

[ ] Bersihkan jalan nafas tidak efektif [ ] Risiko infeksi/ sepsis [ ] Konstipasi/ diare
[ ] Perubahan nutrisi kurang/ lebih cairan [ ] Gangguan integritas kulit/ jaringan [ ] Cemas
[ ] Keseimbangan cairan dan elektrolit [ ] Gangguan pola tidur [ ] Hipertermi/ hipotermi
[ ] Gangguan komunikasi verbal [ ] Nyeri [ ] Lain-lain …………………………………
[ ] Pola nafas tidak efektif [ ] Intoleransi aktifitas
H.LOKASI NYERI I. SKALA NYERI

0 2 4 6 8 10
[ ] Sedikit [ ] Sedikit
[ ] Tidak Nyeri [ ] Nyeri [ ] Lebih Nyeri [ ] Sangat Nyeri
Nyeri Lebih Nyeri

Petugas

----------------------------
 No RM
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN Nama
UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN Pasien
JL. Raya Tunjungan No.80 Telp. (0296)4320312
Email. tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
Kode pos 58252 TTL/ Umur

Alamat RT RW

PENGKAJIAN AWAL MEDIS (diisi oleh Dokter)

Keluhan Utama :

Anamnesis :

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : ........ Status Lokasi
Tekanan darah : ....../....... mmHg
Nadi : ..... X/ menit
RR : ...... X / menit
Suhu : ....... °C
Skor Nyeri : .....

Status Generalis :
Mata : CA ..... / .... SI .../....
Jantung : BJ I - II reguler/ ireguler,
Suara Tambahan ................
Paru : SDV...... /....
Suara Tambahan....
Abdomen : BU ......... NT ............
Akral Hangat : ....... / ......

Pemeriksaan Penunjang Angka Prediksi Carta Pandu PTM

[ ] Laboratorium : .............................................. Tingkat Resiko Kategori :
[ ] IVA – Sadanis : .............................................. [ ] Hijau 5%
[ ] Spirometri [ ] Kuning 5 % sampai < 10 %
[ ] Kelainan Pengelihatan [ ] Orange 10 % sampai < 20 %
[ ] Kelainan Pendengaran [ ] Merah 20 % sampai < 30 %
[ ] Lainnya ……………………. [ ] Merah Hati > 30 %
Diagnosis: Saran :

Terapi :
Pemeriksa

………………………………..
Namn TTD Dokter