PENGKAJIAN PERINATOLOGI

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : BY. RIRIN
2. Tanggallahir : 06/06/2022
3. Umur : 2 hari
4. JenisKelamin : perempuan
5. Alamat : makasar
6. UsiaGestasi :35minggu
7. TanggalPengkajian :06/06/2022

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah
Nama : Tn. bagas
Umur : 23
Pekerjaan : karyawanswasta
Alamat : makassar

2. Ibu
Nama : Ny. ririn
Umur :21
Pekerjaan : IRT
Alamat :makassar
Status gravida :

C. RIWAYAT KELUHAN
1. KeluhanUtama :
Bayilahirdengankondisiberatbadanlahirrendah
2. KeluhanSaatini :

3. RiwayatKeluhan :
D. RIWAYAT PERSALINAN
1. Prenatal care
a. Ibumemeriksakankehamilannyasetiapminggu di
b. Keluhanselamahamil yang dirasakanolehibu, tapiolehdokterdianjurkanuntuk
c. Riwayat terkena radiasi :
 d. Riwayat berat badan selama hamil :
e. RiwayatImunisasi TT :
2. Natal
a. Tempatmelahirkan : RumahSakit
b. Jenispersalinan : SectioSeaceria
c. Penolongpersalinan : DokterdanBidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :
Tidak Ada
3. Post natal
a. Kondisibayi : gerakaktif, tangiskuat APGAR 8/9
b. Anakpadasaatlahirmengalami : BeratBadanlahirrendah
E. GENOGRAM ANAK

21 23

2 hr

: ayahpasien
23

21 : IbuPasien

2 hr : Pasien
F. PENGKAJIAN FISIK

G1 P0 A0
Beratbadan : 1900 gr Pergerakan [ ] Aktif
Panjangbadan : 43.2 cm [ √ ] Kurang
Suhu : 36,8 ºC
KEPALA JANTUNG & PARU
LingkarKepala : 34 cm Dada [ √ ] Simetris
Bentuk [ ] Bulat [ √ ] Kaput [ ] Asimetris
[ ] Cepal [ ] Lain-lain [ ] Retraksi
Lingkar dada : 34 cm
Fontanel Anterior [ √] Lunak Pernapasan :42 x/menit
[ ] Tegas [ ] Spontan [ ] Alat bantu
[ ] Datar Bunyinapas [ ] BronkoVesikuler
[ ] Menonjol [ ] Vesikuler / Ronkhi
[ ] Cekung [ ] Rales
SuturaSagitalis [ ] Tepat [ ] Wheesing
[ ] Terpisah Denyut jantung : 121 x/menit
[ ] Menjauh Waktu pengisian kapiler : [ ] < 3 ”
[ ] Tumpangtindih [ ]> 3 ”
Bunyijantung[ ] S1/S2
Hematom [ ] Ada [ √ ] Tidakada [ ] Murmur
[ ] Gallop

Wajah [ √ ] Simetris [ ] Asimetris

Mata Posisi : ABDOMEN
[ √ ] Bersih LingkarPerut : 32 cm
[ ] Kotor [ √ ] Lunak[ ] Datar [ ] Distensi
[ ] Pengeluaran sekret [ ] Pembesaranhati/limfe
Sclera [ ] Ikterik [ ] Lain-lain
[ ] Perdarahan
 [ ] Lain-lain
Telinga Bising usus : 25 x/menit
Posisi [ √ ] Simetris [ ]Asimetris Lanugo [ ] Ada [ ] Tidakada
Bentuk [ √ ] Normal [ Tidak Normal Vernix [ ] Ada [ ] Tidakada
[ ] KelainanKongeital
[] Pengeluaran Cairan, Sebutkan ..... UMBILIKUS
[ ] Belumpuput[ ] Sudah puput
Hidung [ ] Perdarahan,..............
Posisi [ √ ] Simetris [ ]Asimetris [ ] basah [ ] Kering [ ] Bau
[ ] KelainanKongeital Warna :
[] Pengeluaran Cairan, Sebutkan .....
[] Nafas cuping hidung PUNGGUNG
Keadaan punggung [ ] Asimetris
Mulut [ ] Pilonidal
Posisi [ √ ] Simetris [ ]Asimetris Fleksibilitas
Mukosa [ √ ] Lembap [ ] Kering Tulang Punggung [ √ ] Normal
[ ] Palatum mole [ ] Palatum durum [ ] Kelainan
[ ] Bibirsumbing [ ]Sumbinglangit-langit GENITALIA
Laki-laki [ ] Hypospadius
Pergerakan Leher [] Aktif [ ] Epispadius
[ ] Kurang Testis:
TUBUH Perempuan
Warna [ √ ] Pink Labia minora [ √ ] Menonjol
[ ] Pucat [ ] Tertutup
[ ] Sianosis [ ] Labia mayor
[ ] Kuning Keluaran:
[ ] Anus paten
Kelainan :
EKSTRIMITAS NUTRISI
Jari tangan [ √ ] Ka/ki lengkap Jenis makanan [ √ ] ASI
[ ] Menonjol [] PASI
Jari kaki [ √ ] Ka/ki lengkap [ ] Lain-lain:
Pergerakan [ √ ] Bebas PASI diberikan sesuai kebutuhan cairan dengan
[ ] ROM terbatas perhitungan :

[ ] Tremor
[ ] Rotaso Ket :
: BB bayidalam gram.
Garis telapak kaki [ √ ] jelas : Kebutuhancairanbayi .
[ ] Tidak jelas :
Pemberiancairanpadabayidenganpartus
Aterm.
Garis telapak kaki [ √ ] jelas
[ ] Tidak jelas
ELIMINASI
Kelainan:
[] BAB
Mekonium [ ] Ada [√ ]
STATUS NEUROLOGI TidakadaWarna :

Refleks: [ ] Suckling [] BAK

[ ] Moro
[ ] Rooting
[] Swallowing
[] Babinski
[] Palmar graps
[] Stepping
[ ] Tonic neck
[] Eye blink
[] puppilary
Ballard Score

Usiagestasi : 35 minggu
Penggunaanalat :BallardSkor
Ballard skor Skor
Kulit
Lanugo
Garistelapak kaki
Payudara
Telinga
Genitalia
Sikap
Jendelapergelangan
Recoil lengan
Sudut popliteal
Tanda scarf
Tumitketelinga
Total
Skormaturitas :
Tingkat kematangan ………minggu
Diagnosa :BBLR

G. TERAPI
PerawatanMetodeKanguru
DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 21 Thun Ruangan : Perawatan Perinatologi

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 06/06/2022

DATA SUBJEKTIF DATA OBBJEKTIF

DO :
- Reflek hisap dan menelan lemah
- BB : 1900 gr
- RR : 143 x/menit
- HR: 46 x/menit
- Suhu : 36.8ºC
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 21 Thun Ruangan : Perawatan Perinatologi

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 06/06/2022

No. DATA
MASALAH
KEPERAWATAN

1 2 4

1 DS :- Resiko Hipotermia
DO :

- Berat bayi lahir rendah

- TTV
N : 143 x/m
P : 46 x/m
S : 36.8ºC

2 DS:- Defisit nutrisi

DO:

- Reflek hisap dan menelan

lemah
- BB : 1900 gr

3 DS :- Resiko Infeksi
DO :

- ketuban pecah sebelum

waktunya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. R
Umur : 21 Thun Ruangan : Perawatan Perinatologi

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 06/06/2022

No TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI
. DITEMUKAN
I Resiko Hipotermia 06-06-2022

II Defisit nutrisi 06-06-2022

III Resiko Infeksi 06-06-2022

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 21 Thun Ruangan : Perawatan Perinatologi

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 06/06/2022

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 2 3 4

1 Resiko Hipotermia Setelah dilakukan intervensi Tindakan Observasi

keperawatan 2x24 jam, tingkat
hipotermia membaik ditandai
dengan kriteria hasil:
- Suhu tubuh membaik
- Suhu kulit membaik
- Monitor suhu bayi sampai
stabil (36,5 C – 37,5 C)
- Monitor warna dan suhu
kulit
- Monitor dan catat tanda
dan gejala hipotermia
 Tindakan Terapeutik
- Pasang alat pemantau suhu
kontinyu, jika perlu
- Tingkatkan asupan cairan
dan nutrisi yang adekuat
- Bedong bayi segera setelah
lahir untuk mencegah
kehilangan panas
- Pertahankan kelembaban
inkubator 50% atau untuk
mengurangi kehilangan
panas karena proses
evaporasi
- Atur suhu inkubator sesuai
kebutuhan
Tindakan Edukasi
- Jelaskan cara pencegahan
heat exhaustion dan heat
stroke
- Jelaskan cara pencegahan
hipotermi karena terpapar
udara dingin
Tindakan Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu

2 Defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi Tindakan Observasi

keperawatan 1x24 jam, maka - Identifikasi status nutrisi
defisit nutrisi menurun ditandai - Identifikasi nyeri dan
dengan kriteria hasil:
intolerasi makanan
- Kekuatan otot menelan - Identifikasi makanan yang
meningkat
 - Bising usus membaik
- Membran mukosa
membaik
2 Resiko Infeksi Setelah dilakukan intervensi Tindakan Observasi
keperawatan 2x24 jam, maka
tingkat infeksi menurun ditandai - Monitor tanda dan gejala
dengan kriteria hasil:
- Kebersihan tangan
- Kebersihan badan
- Nafsu makan
- Demam
disukai
- Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
Tindakan Terapeutik
- Lakukan oral hygiene
sebelum makan
Tindakan Edukasi
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Tindakan Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan.
infeksi lokal dan siskemik
Tindakan Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit
pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkugan
pasien
- Pertahankan teknik aseptik
pada pasien beresiko tinggi
Tindakan Edukasi

- Jelaskan tanda dan gejala

infeksi
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan

Tindakan Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 21 Thun Ruangan : Perawatan Perinatologi

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 06/06/2022

No. Jam Implementasi Evaluasi

Diagnosa

1 14.00 - Memonitor suhu bayi sampai Tanggal: 06-06-2022

stabil Jam: 14.30
Hasil : S: 36ºC S: -
- Memonitor warna dan suhu O: S: 36 ºC
kulit
A: Resiko Hipotermi
Hasil:Suhu kulit hangat
P: Pertahankan intervensi
- Membedong bayi segera
setelah lahir untuk mencegah
kehilangan panas
Hasil:Bayi dibedong
- Mengatur suhu inkubator
sesuai kebutuhan
Hasil :dilakukan pengatusan
2 15.10 - Memonitor berat badan Tanggal: 06-06-2022
Hasil: BB: 1900 gr Jam: 15.30
- Memberikan makanan sesuai
S: -
prosedur
Hasil: Dilakukan pemberian O: Ku: lemah, BB: 1900 gr

ASI A: Defisit nutrisi

P:Pertahankan intervensi

3 10.00 - Membatasi jumlah Tanggal: 06-06-2022

pengunjung
 Hasil : Hanya orang tua yang Jam: 10.30
bisa masuk S: -
- Mencuci tangan sebelum dan O:
sesudah kontak dengan pasien N :146 x/m
dan lingkugan pasien P : 43 x/m
Hasil : perawat tampak
S : 36.8ºC
mencuci tangan sebelum
A: Resiko Infeksi
memengan bayi
P:Pertahankan intervensi
- Mengkolaborasi pemberian
imunisasi
Hasil : Imunisasi Hb O 0,5
m/Im

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. N

Umur : 21 Ruangan : Perawatan Perinatologi

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 07/06/2022

No. Jam Implementasi Evaluasi

Diagnosa

1 14.10 - Memonitor suhu bayi sampai Tanggal: 07-06-2022

stabil Jam: 14.30
Hasil : S: 36.5ºC S: -
- Memonitor warna dan suhu O: KU: lemah, tidak ada sianosis
kulit
A: Resiko Hipotermi
Hasil:Suhu kulit hangat
P: Pertahankan intervensi
- Membedong bayi segera
setelah lahir untuk mencegah
kehilangan panas
Hasil:Bayi dibedong
 - Mengatur suhu inkubator
sesuai kebutuhan
Hasil :dilakukan pengatusan
2 15.00 - Memonitor berat badan Tanggal : 07-06-2022
Hasil: BB: 2010 gr Jam : 15.30
- Memasang selang nosogatrik S: -
atau orogastrik untuk dapat
O: Ku: lemah, BB: 2010 gr
memasukkan makanan
A: Defisit nutrisi
Hasil: terpasang OGT
- Memberikan makanan sesuai P:Pertahankan intervensi
prosedur
1
- Hasil: Dilakukan pemberian
ASI