FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa : ……………………………

NPM : ……………………………

Nama KK : ………………………… Pekerjaan : …………………………….

Umur : ……… Tahun Pendidikan : …………………………….
Alamat : ………………………… Suku : …………………………….
Dusun : ………………………… Agama : …………………………….

Identitas anggota keluarga

JK Hub. Dgn
Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Ket
(L/P) KK

Lingkungan fisik
A. Perumahan
1. Status kepemilikan rumah :
[] Milik pribadi [] Asrama [] Kontrak
[] Menumpang [] Lain-lain
2. Jumlah kamar : …… kamar Luar rumah : ………m2
3. Jenis rumah
[] Permanen [] Semi permanen [] Panggung/kayu [] Lain-lain
 4. Jenis lantai
[] Tanah [] Papan [] Plester
[] Tegel/keramik [] Lain-lain
5. Dinding rumah
[] Tembok penuh [] ½ tembok [] Papan
kayu [] Bilik bamboo [] Lain-lain
6. Apakah terdapat ventilasi ? [] YA [] TIDAK
7. Apakah terdapat jendela ? [] YA [] TIDAK
Jika YA, apakah jendela dibuka setiap hari ?
[] YA [] KADANG-KADANG [] TIDAK
8. Cahaya matahari masuk ke dalam rumah ? [] YA [] TIDAK
9. Kebersihan rumah ? [] BERSIH [] TIDAK BERSIH
Bila tidak bersih, disebabkan oleh :
[] Banyak sisa makanan [] Sampah
[] Pasir [] Debu
10. Kebersihan halaman ? [] BERSIH [] TIDAK BERSIH
11. Pemanfaatan halaman ?
[] Tidak dimanfaatkan [] Untuk kandang ternak
[] Untuk Perkebunan [] Untuk perikanan
12. Vector yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
[] Lalat [] Nyamuk [] Kecoa
[] Kucing [] Anjing [] Burung
[] Ayam [] Lain-lain …………………….
B. Sumber air
1. Sumber air minum
[] Sumur pompa [] Sumur gali [] Sungai
[] Mata air [] Air hujan [] Empang
[] PAM [] Lain-lain ………………………
2. Apakah air untuk minum dimasak ? [] YA [] TIDAK
Alasan …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran : [] < 10m [] ≥10m
4. Keadaan fisik air untuk diminum : [] Berwarna [] Berasa [] Berbau
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci
[] Sumur pompa [] Sumur gali [] Sungai
[] Mata air [] Air hujan [] Empang
[] PAM [] Laut [] Lain-lain ………………………
6. Tempat penampungan air : [] Tertutup [] Tidak tertutup
7. Keadaan gentong/bak mandi
[] Berlumut [] Tidak berlumut
[] Ada jentik nyamuk [] Tidak ada jentik nyamuk
8. Frekuensi membersihkan penampungan air
[] 1 minggu [] 2 minggu [] 3 minggu
C. Cara pembuangan sampah
1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
[] Dikumpulkan dan dibakar [] Di buang [] Di laut
[] Ditimbun dalam tanah [] Di selokan [] Sembarangan
2. Tempat penampungan sampah ? [] ADA [] TIDAK ADA
Bila ada, keadaan tempat pembuangan sampah :
[] Terpelihara [] Banyak lalat [] Bau busuk [] Banyak kecoa
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan
? [] YA [] TIDAK
Bila YA, sumber dari : [] Pabrik [] Lain-lain …………………
4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat
menampung air :
[] Dibuang ditempat sampah [] Ditutup [] Ditimbun
D. Pembuangan tinja
Apakah keluarga mempunyai jamban ? [] YA [] TIDAK
Jika YA, Jenis jamban : [] Cemplung [] Leher angsa
Kondisi jamban : [] Terpelihara [] Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : [] Milik sendiri [] Milik bersama
[] Menumpang
 Jika TIDAK, BAB dimana ? [] Selokan [] Sungai [] Sawah
[] Sembarangan [] Lain-lain …………………
E. Pembuangan air limbah
Air limbah dibuang dimana ?
[] Sembarang tempat [] Selokan [] Sawah
[] Sungai [] Aliran bak penampungan [] Lain-lain …………
Ekonomi
1. Berapa penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
[] < Rp. 200.000., [] Rp. 200.000 – Rp. 300.000
[] Rp. 300.000 – Rp. 500.000 [] > Rp. 500.000.,
2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? [] YA [] TIDAK
3. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah komunitas desa ?
[] Pasar [] Bank [] KUD [] Perusahaan [] Lainnya ………….
4. Industry apa yang ada diwilayah desa ?
[] Pertanian [] Perikanan [] Makanan
[] Perusahaan RT [] Pabrik [] Lainnya …………………………………
Keamanan & Transportasi
1. Sarana transportasi umum apa yang ada diwilayah desa
? [] Bis [] Angkutan pedesaan [] Becak
[] Ojek [] Lainnya ………………………………
2. Bagaimana keadaan jalan diwilayah desa
? [] Dapat dilewati mobil sepanjang
musim
[] Dapat dilewati mobil saat musim kemarau
[] Dapat ditempuh dengan jalan kaki
[] Hanya dapat dilewati sepeda motor
[] Lainnya, …………………………………………
3. Ke Puskesmas naik apa ? [] Jalan kaki [] Naik sepeda [] Naik motor
[] Naik mobil [] Lain-lain ………………………..
4. Apakah merasa nyaman dilingkungan tempat tinggal ? [] YA [] TIDAK
Alasannya, ………………………………………………………………………………..
Pendidikan
 1. Sarana pendidikan apa yang ada disekitar tempat tinggal keluarga ?
[] TK [] SD [] SMP [] SMP [] SMA [] PT
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ? [] YA [] TIDAK
Bila YA, program apa yang sudah berjalan ?
[] UKS [] UKGS [] Dokter kecil
[] PMR [] Pem. Kesehatan [] Lainnya, …………………………………
Pelayanan kesehatan dan pelayanan social
1. Apakah keluarga sudah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?
[] YA [] TIDAK
Jika YA, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang kesehatan
? [] Radio [] Televisi [] Koran/majalah
[] Papan pengumuman RW/Desa [] Penyuluhan PKM/Posyandu
[] Lainnya, ……………………………………………………………………...………..
2. Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?
[] Puskesmas [] RS [] Dokter praktek [] Dukun
[] Perawat [] Posyandu [] Balai pengobatan
3. Bagaimana anggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
[] Baik [] Kurang baik
Alasannya, ..............................................................................................................
4. Apakah keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
[] YA [] YA, Secara individu [] YA, secara berkelompok
5. Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas kesehatan Puskesmas ?
[] YA, < 1 bulan sekali [] YA, 1 bulan sekali
[], YA, jika dipanggil [] Tidak pernah
Komunikasi
Sarana komunikasi yang digunakan :
[] Telepon [] Radio [] Koran/majalan [] Papan pengumuman dusun/desa
Rekreasi
Penggunaan waktu luang oleh keluarga :
[] TV [] Olahraga [] Berkebun
[] Pergi ketempat hiburan [] mengikuti aktivitas keagamaan
Kesehatan bayi dan balita
Jika keluarga mempunyai bayi/balita :
A. Status gizi bayi dan balita
1. Anak ke berapa ? ............... Umur : ............ Jenis kelamin : L/P
2. Bayi/balita itu mempunyai KMS, [] YA [] TIDAK
Jika TIDAK, alasannya .......................................................................................
Jika YA, bagaimana grafik KMS ?
[] Meningkat setiap bulan [] Datar setiap bulan
[] Menurun setiap bulan [] Lainnya, .........................................................
3. Bayi masih diberi ASI [] YA [] TIDAK
JikaTIDAK, alasannya :
[] Produksi ASI berkurang [] Ibu bekerja [] Estetika
[] Bayi tidak mau minum [] Ibu sakit [] Puting susu tidak normal
4. Frekuensi makan dalam sehari
[] 1 kali [] 2 kali [] 3 kali [] 4 kali
5. Jenis makanan yang dimakan bayi/balita setiap hari
: [] Makanan pokok saja
[] Makanan pokok + protein + sayur/buah
[] Makanan pokok + protein hewani/nabati
[] Lengkap semua sumber gizi
6. Bayi mendapat makanan tambahan [] YA [] TIDAK
Jika YA, sampai umur berapa bayi mendapat makanan tambahan
:
[] 2 – 3 bulan [] 4 – 5 bulan [] 6 – 7 bulan [] > 7 bulan
Jika TIDAK, alasannya, .....................................................................................
7. Ada pantangan makanan untuk bayi/balita [] YA [] TIDAK
Jenis dan alasannya,
...........................................................................................
.............................................................................................................................
8. Cara pengolahan bahan makanan bayi/balita
[] Beli [] Masak sendiri [] Makanan siap saji (bubur sereal, dll)
[] Lainnya, .........................................................................................................
9. Bayi/balita mendapat vit.A setiap 6 bulan sekali [] YA [] TIDAK
 10. Penyait yang sering diderita oleh bayi/balita :
[] Batuk-batuk [] Demam [] Diare [] Penyakit kulit (kudis, bisul, dll)
[] Lainnya, ........................................................................................................
11. Rutin menimbang BB bayi setiap bulan [] YA [] TIDAK
Jika TIDAK, Alasannya, ....................................................................................
...........................................................................................................................
B. Imunisasi
Sudah di imuniasai dasar [] YA [] TIDAK
Bila YA, jenis imunisasi yang sudah diberikan :
[] BCG [] Campak [] DPT-I, Polio-I
[] DPT-II, Polio-II [] DPT-III, Polio-III [] Polio IV [] Hepatitis I – II
Bila TIDAK, alasannya :
[] Takut [] Sedang sakit [] Tidak sempat
[] Tidak tahu manfaat imunisasi [] Lainnya, .........................................................
Masalah anak dan remaja
Jika dalam keluarga ada anak umur 6 – 12 tahun
A. Kesehatan Anak
1. Anak mengalami kesulitan makan [] YA [] TIDAK
Jika YA, karena : [] Malas makan [] Banyak bermain [] Lainnya, ...............
2. Anak mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar, bermain, tidur, dll)
[] YA [] TIDAK
B. Kesehatan Remaja
1. Masalah yang sering anak remaja alami :
[] Kesulitan belajar [] Begadang [] Kurang percaya diri
[] Kurang bisa bergaul [] Lainnya, ....................................................................
2. Cara remaja mengatasi masalah :
[] Bercerita pada teman [] Marah/mengamuk [] Mengurung
diri [] Bercerita pada orang tua [] Bercerita pada saudara [] Lari dari rumah
[] Lainnya, ........................................................................................................
3. Kegiatan remaja pada waktu luang : [] Karang taruna [] Olahraga
[] Membantu orang tua [] Kegiatan Keagamaan [] Lainnya, .........................
Masalah maternal dan KB
A. Kesehatan ibu hamil
Jika dalam keluarga ada ibu hamil
1. Dalam keluarga ada ibu hamil [] YA [] TIDAK G ...... P...... A ......
2. Usia ibu hamil :
3. Tanda-tanda vital : BB : .........Kg TB............cm
TD: ............mmHg, Nadi...........x/menit
Suhu : .........0C Pernapasan...........x/menit
4. Usia kehamilan : [] Trimester I [] Trimester II [] Trimester III
5. Imunisasi TT: [] YA [] TIDAK
Jika TIDAK, Alasannya, .....................................................................................
6. Penyakit penyerta pada kehamilan saat ini : [] ADA [] TIDAK ADA
[] Jantung [] Anemia [] Diabetes mellitus [] Hipertensi
7. Ibu mendapat tambahan zat besi : [] YA [] TIDAK
Jika TIDAK, Alasannya, ....................................................................................
8. Pemeriksaan antenatal : [] YA [] TIDAK
Jika YA, dimana : [] Dukun [] Bidan [] Puskesmas [] RS
Frekuensi : [] 1 kali [] 2 kali [] 3 kali [] > 3kali
9. Ibu mendapat pendidikan kesehatan tentang kehamilan : [] YA [] TIDAK
Jika YA, tentang : [] Perawatan payudara [] Gizi ibu hamil
[] Senam hamil [] Persiapan persalinan [] ASI eksklusif
[] Perawatan bayi baru lahir [] Perawatan tali pusat
B. Kesehatan ibu menyusui
Jika ada ibu menyusui yang mempunyai anak usia 0 – 2 tahun
1. Ibu menyusui anak : [] YA [] TIDAK
2. Puting susu selalu dibersihkan : [] YA [] TIDAK
Jika YA, kapan ..................................................................................................
Jika TIDAK, alasannya, .....................................................................................
3. Ibu mendapat pendidikan kesehatan tentang balita dan ibu menyusui
: [] YA [] TIDAK
Jika YA, dimana : [] Posyandu [] Puskesmas [] Bidan
 [] RS [] Media komunikasi
4. Pendidikan kesehatan yang sudah diterima ibu :
[] Makanan buteki [] ASI [] Senam nifas [] Makanan bayi
C. Keluarga berencana
1. PUS menjadi akseptor KB : [] YA [] TIDAK [] PERNAH
Bila YA, alat kontrasepsi yang digunakan adalah :
[] Pil KB [] Kondom [] Suntik
[] Implan [] AKDR [] Lainnya, ..............................................
Bila belum menjadi akseptor KB, alasannya :
[] Takut [] Agama [] Sakit [] Tidak tahu manfaat KB
[] Dilarang suami [] Ingin punya anak
Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi akseptor KB lagi
karena : [] Tidak cocok [] Lainnya, ..........................................................
2. Informasi tentang KB diperoleh dari :
[] Petugas kesehatan [] Media TV [] Radio
[] Toma/Toga [] Lainnya, ...................................................................
Masalah penyakit dalam 1 tahun yang diderita keluarga
Apakah dalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? [] YA [] TIDAK
Jika YA :
No Anggota keluarga Umur Keluhan yang dirasakan Tempat berobat
Masalah lansia
Jika dalam keluarga ada lansia
1. Usia lansia.................tahun
2. Frekuensi lansia memeriksakan kesehatan :
[] 1 kali setiap bulan [] 1 kali dalam setahun
[] 2 kali dalam setahun [] Saat sakit saja
3. Tempat memeriksakan kesehatan :
[] Posyandu [] Pustu
[] Puskesmas [] Dokter praktek [] RS
4. Kegiatan lansia sehari-hari:
[] Kegiatan keagamaan [] Olahraga [] Berkebun
[] Nonton TV [] Memelihara hewan
5. Bantuan masyarakat yang dibutuhkan lansia :
[] Dana sehat [] Pel. Kesehatan [] Kelompok lansia
[] Panti jompo [] Penyuluhan Kesehatan [] Lainnya, .....................................
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa : .................................... NPM : .................................... Tgl Pengkajian : .....................................
1. Data Keluarga
Nama KK (inisial) : ............. Bahasa sehari-hari : ...................... Alamat/No. Telp. : .............................
Agama/Suku : ............. Jarak YanKes terdekat.............km Alat transportasi : ..............................
Anggota Keluarga :
TTV Status
Hub. Pendidikan Pekerjaan saat Status Gizi Alat
No. Nama Umur JK Suku (TD, N,S, Imunisasi
Dengan KK Terakhir ini (TB,BB,BMI) Bantu/Protesa
P) Dasar

Lanjutan
No Nama Penampilan Umum Status Kesehatan saat ini Riwayat Penyakit/Alergi Analisa Masalah Kesehatan Individu
2. Data Penunjang Keluarga
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS di Rumah Tangga
Kondisi rumah : ............................................................................ - Jika ada bunifas, persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
....................................................................................................... [] YA [] TIDAK
....................................................................................................... - Jika ada bayi, diberi ASI
Ventilasi : [] Cukup [] Kurang eksklusif : [] YA [] TIDAK
....................................................................................................... - Jika ada balita, ditimbang setiap bulan
Pencahayaan rumah : [] Baik [] Tidak : [] YA [] TIDAK
....................................................................................................... - Menggunakan air bersih untuk makan dan minum
....................................................................................................... : [] YA []TIDAK
Saluran pembuangan limbah : [] Baik [] Cukup [] Kurang - Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri :
...................................................................................................... [] YA [] TIDAK
...................................................................................................... - Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
...................................................................................................... : [] YA [] TIDAK
Sumber air bersih : [] Sehat [] Tidak sehat - Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya
...................................................................................................... : [] YA [] TIDAK
...................................................................................................... - Menjaga lingkungan, rumah tampak bersih
...................................................................................................... : [] YA [] TIDAK
Jamban memenuhi syarat : [] YA [] TIDAK - Mengkonsumsi lauk pauk tiap
...................................................................................................... hari: [] YA [] TIDAK
...................................................................................................... - Menggunakan jamban sehat
Tempat sampah : [] ADA [] TIDAK ADA : [] YA [] TIDAK
...................................................................................................... - Memberantas jentik dirumah seminggu sekali
...................................................................................................... : [] YA [] TIDAK
 Rasio luas bangunan rumah dengan jumlah anggota keluarga - Makan buah dan sayur setiap hari
8m /orang : [] YA
2
[] TIDAK : [] YA [] TIDAK
........................................................................................................ - Melakukan aktivitas fisik setiap hari
........................................................................................................ : [] YA [] TIDAK
........................................................................................................ - Tidak merokok dalam rumah : [] YA [] TIDAK

3. Kemampuan Keluarga Melakukan Tugas Pemeliharaan Kesehatan Anggota Keluarga

a. Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit ? [] YA [] TIDAK
Jika TIDAK, Alasannya, ............................................................................................................................................
b. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya ? [] YA [] TIDAK
c. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya ? [] YA [] TIDAK
d. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya
? [] YA [] TIDAK
e. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya bila tidak dirawat/diobati ?
[] YA [] TIDAK
f. Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya
? [] Tetangga [] Kader [] Tenaga kesehatan, yaitu ...................................
g. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya : [] Tidak terpikir
[] Tidak perlu ditangani karena akan sembuh dengan sendirinya [] Perlu berobat ke fasilitas yankes
h. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarga secara aktif ?
[] YA [] TIDAK, Jelaskan ...................................................................................................................................
i. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarga ?
[] YA [] TIDAK, Jelaskan, ................................................................................................................................
 j. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya ?
[] YA [] TIDAK, Jelaskan .................................................................................................................................
k. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya ?
[] YA [] TIDAK, Jelaskan, ..................................................................................................................................
l. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yangn mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan ? [] YA [] TIDAK, Jelaskan, ..................................................................................................
m. Apakah keluarga mampumenggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota
keluarganya ? [] YA [] TIDAK, Jelaskan, .............................................................................................................
4. Hasil Pembinaan Berdasarkan Tingkat Kemandirian Keluarga
Kunjungan pertama (K – 1) : Kunjungan ke empat (K – 4) :

Kunjungan ke dua (K – 2) : Kunjungan ke lima (K – 5) :

Kunjungan ke tiga (K – 3) : Kunjungan ke enam (K – 6) :

Penjelasan cara menilai tingkat kemandirian keluarga terlampir

 Data Pengkajian Individu Yang Sakit Dalam
Keluarga
Diagnosa medik :
Nama individu yang sakit : (inisial) Rujukan dokter/RS :
Sumber dana kesehatan :
Keadaan umum Sirkulasi/Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : [] Edema [] Bunyi jantung [] Pola BAK : x/hari [] Sianosis
GCS : [] Asites [] Akral dingin [] Volume : ml/hari [] Sekret/slym
TD : mmHg [] Tanda perdarahan : [] Hematuria [] Poliuria [] Irama ireguler
N: x/menit Purpura/ Hematoma/ Melena/ [] Disuria [] Inkontinensia [] Wheezing
S: 0
C Epitaksis [] Retensi urine [] Ronkhi
P: x/menit [] Tanda anemia : [] Nyeri saat BAK
[] Takikardia Pucat/ Konjungtiva pucat/ [] Otot bantu napas
[] Bradikardia Lidah pucat/ Bibir pucat/ Akral Kemampuan BAK : .......................................
[] Tubuh terasa hangat pucat [] Mandiri/ [] Bantu sebagian/ .......................................
[] Menggigil [] Tanda dehidrasi : [] Tergantung [] Alat bantu napas
Mata cekung/ Turgor kulit Alat bantu : .......................................
berkurang/ Bibir kering [] YA, ................................. .......................................
[] Pusing [] Kesemutan [] TIDAK [] Dispnea
[] Berkeringat [] Rasa haus [] Sesak
[] Pengisian kapiler >2 detik Menggunakan obat : [] Stridor
[] YA ,................................. [] Krepitasi
[] TIDAK

Kemampuan BAB :
[] Mandiri/ [] Bantu sebagian/
[] Tergantung
Alat bantu :
[] YA, .................................
[] TIDAK
Pencernaan Muskuloskeletal
[] Mual [] Muntah [] Tonus otot Neurosensori
[] Kembung [] Kontraktur Fungsi Penglihatan Fungsi Perabaan
Nafsu makan : [] Fraktur Buram : Kesemutan pada :
[] Baik [] Berkurang [] Nyeri otot/tulang ............................................. ...........................................
[] Sulit menelan [] Drop foot, lokasi : Tidak bisa melihat: Kebas pada :
[] Disphagia .............................................. ............................................. ...........................................
[] Bau napas [] Tremor, jenis Alat bantu : Disorientasi
Kerusakan [] Gigi/ [] Gusi/ .............................................. ............................................. ...........................................
[] lidah/ [] Geraham/ [] [] Malaise/fatique Parese : Halusinasi
Palatum [] Atrofi ............................................. ...........................................
[] Kekuatan otot Visus : Amnesia
[] Distensi abdomen .............................................. ............................................. ...........................................
[] Bising usus .............................................. Disartria : Paralisis
............x/menit [] Postur tidak normal .............................................. ...........................................
[] Konstipasi ................................................. Fungsi Pendengaran Fungsi Perasa
[] Diare................x/hari .............................................. Tuli : [] Baik
[] Hemoroid,Grade [] YA [] TIDAK [] Terganggu
................. RPS Atas Sejak, ................................... ...........................................
[] Bebas/ [] Terbatas Alat bantu : ...........................................
Teraba massa abdomen [] kelemahan/ [] Kelumpuhan ............................................. ...........................................
[] YA [] TIDAK [] Kiri / [] Kanan ............................................. Fungsi Penciuman
[] Baik
[] Stomatitis, Warna RPS Bawah Tinnitus : [] Terganggu
............... [] Bebas/ [] Terbatas .............................................. ...........................................
[] kelemahan/ [] Kelumpuhan .............................................. ...........................................
[] Riwayat obat pencahar [] Kiri / [] Kanan ...........................................
.............................................. Kulit Tidur dan Istirahat
[] Maag Berdiri [] Jaringan parut [] Susah tidur
[] Konsistensi [] Mandiri/ [] Dibantu sebagian/ [] Memar [] Bantuan obat
[] Tergantung [] Laserasi [] Waktu tidur malam
Diet khusus [] Ulserasi ...........................................
[] YA [] TIDAK Alat bantu ............................................ Jumlah jam tidur
.............................................. [] YA [] TIDAK ............................................ ..........................jam/hari
.............................................. [] Bulae
Kebiasaan makan dan Nyeri [] Perdarahan bawah kulit
minum [] YA [] TIDAK [] Krustae
[] Mandiri/ [] Dibantu [] Luka bakar
sebagian/ [] Tergantung Derajat ................................
Perubahan warna .................
Alergi makanan/minuman ............................................
[] YA [] TIDAK [] Dekubitus
Alat bantu : Grade ..................................
[] YA [] TIDAK Lokasi .................................
Mental Komunikasi dan budaya Kebersihan diri Perawatan diri sehari-hari
[] Cemas Interaksi dengan keluarga [] Gigi & mulut kotor Mandi :
.......................................... [] Baik/ [] Terhambat ............................................. []Mandiri/ []Dibantu sebagian/
[] Denial ............................................. [] Mata kotor [] Tergantung
.......................................... ............................................. .............................................
[] Marah ............................................. [] Kulit kotor Berpakaian :
.......................................... ............................................. ............................................. []Mandiri/ []Dibantu sebagian/
[] Takut ............................................. [] Perineal/ genital kotor [] Tergantung
.......................................... Komunikasi dengan keluarga .............................................
[] Putus asa [] Lancar/ [] Terhambat [] Hidung kotor Menyisir rambut :
........................................... ............................................. ............................................... []Mandiri/ []Dibantu sebagian/
[] Depresi ............................................. [] Kuku kotor [] Tergantung
.......................................... ............................................. .............................................
[] Rendah diri ............................................. [] Telinga kotor
.......................................... Kegiatan social sehari-hari: .............................................
[] Menarik diri ............................................. [] Rambut – kepala kotor
.......................................... ............................................. .............................................
[] Agresif .............................................
.......................................... .............................................
[] Perilaku kekerasan .............................................
.......................................... .............................................
Respon pasca trauma
..........................................
Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
..........................................
..........................................
Keterangan tambahan terkait individu

Diagnosa keperawatan individu/keluarga

Palu,

Nama perawat :
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama mahasiswa : .................................... NPM : ......................................
Nama Individu : ....................... Nama KK : .............................. Alamat : ................................................
No. Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Tgl keperawatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama mahasiswa : .................................... NPM : ......................................
Nama Individu : ....................... Nama KK : .............................. Alamat : ................................................
No. Diagnosa keperawatan Implementasi Intervensi
Tgl
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK
Nama kelompok :
Tanggal pengkajian :
1. Data dasar anggota kelompok
J Tgl
No. Nama Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Keadaan umum
K Lahir

2. Status kesehatan anggota kelompok

TTV Status Gizi Pola
No. Riwayat Alat Ket. Analisis masalah
Olah
urut TD N P S TB BB Konjungtiva Penyakit bantu Tidur Lain kesehatan
raga
 3. Upaya peningkatan kesehatan
Penilaian
No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi
Ada Tidak
A Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
Tersedia untuk Kelompok
1. Posyandu
2. Tenaga kesehatan yang berpraktek
3. Puskesmas dan jaringannya
4. Klinik
5. Rumah sakit
6. lainnya
B Pelayanan Kesehatan yang dimanfaatkan
oleh Kelompok
1. Imunisasi dasar lengkap
2. Imunisasi ibu hamil
3. Makanan tambahan
4. Vitamin tambahan
5. Pelayanan kesehatan
6. lainnya
C Fasilitas Pendidikan
1. Fasilitas pendidikan
yangtersedia untuk kelompok
a. Play Group
b. TK
c. SD
d. SMP
e. SMA
f. Perguruan Tinggi
g. Lainnya
2. Fasilitas pendidikan yang
dimanfaatkan untuk kelompoksebagai
 sarana kegiata penyuluhan di
kelompok
.............................................................
D Lingkungan Sekitar Tempat
Tinggal anggota kelompok
1. Sumber air bersih
2. Dapur umum
3. Tempat pembuangan sampah
4. Sarana MCK (jumlah)
5. Saluran pembuangan limbah
6. Lainnya
E Status Ekonomi
1. Sumber pendanaan
2. Jenis pekerjaan
3. Rata-rata pendapatan per bulan
4. Lainnya
F Status Sosial Budaya dan Spiritual
1. Sarana ibadah
2. Kegiatan keagamaan
3. Kepercayaan yang bertentangan
dengan penanggulangan masalah
4. Kegiatan social (mis. Kerja bakti)
G Komunikasi
1. Alat komunikasi yang
digunakan dalam kelompok
sehari-hari :
a. Telepon
b. Telepon genggam
c. Fax
d. Lainnya
2. Efektivitas proses komunikasi antar
anggota dalam kelompok
H Fasilitas Rekreasi yang Tersedia untuk
Kelompok
1. Taman
2. Pantai
3. Sarana olahraga
4. lainnya
I Kebiasaan/Perilaku dalam Kelompok
1. Pemeliharaan kesehatan
2. Pengelolaan makanan bersih dan sehat
 TINGKAT KEMANDIRIAN DALAM KELUARGA
TINGKAT KEMANDIRIAN
KRITERIA
I II III IV
1. Menerima petugas kesehatan komunitas
2. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan
sesuai dengan rencana keperawatan
3. Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan
secara benar
4. Melakukan perawatan sederhana sesuai dengan
yang telah dianjurkan
5. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara
aktif
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
 SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS
No Kriteria Skor Bobot
1. Sifat masalah
Skala yang digunakan :
a. Wellness 3
1
b. Actual 3
c. Resiko 2
d. Potensial 1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah
Skala yang digunakan :
a. Mudah 2 2
b. Sebagian 1
c. Tidak dapat di ubah 0
3. Potensi masalah untuk dicegah
Skala yang digunakan :
a. Tinggi 3 1
b. Cukup 2
c. Rendah 1
4. Menonjolnya masalah
Skala yang digunakan :
a. Segera 2 1
b. Tidak perlu 1
c. Tidak dirasakan 0

Cara penghitungan :
1. Tentukan skor untuk setiap criteria
2. Skor dibagi dengan nilai tertinggi dan dikalikan dengan bobot. Rumus :
Skor X bobot
Nilai Tertinggi
3. Jumlahkanlah skor untuk criteria
 4. Factor-faktor yang dapat mempengaruhi penentuan prioritas masalah didasarkan dari 4
kriteria yaitu sifat masalah, kemungkinan masalah dapat diubah, potensi masalah dapat
dicegah dan menonjolnya masalah.
a. Sifat masalah, bobot yang lebih berat diberikan pada masalah actual karena yang
pertama memerlukan tindakan segera dan biasanya disadari dan dirasakan oleh
keluarga
b. Kemungkinan masalah dapat diubah, perawat perlu memperhatikan terjangkaunya
factor-faktor sebagai berikut :
1) Pengetahuan yang ada sekarang, teknologi dan tindakan untuk menangani
masalah
2) Sumber daya keluaga dalam bentuk fisik, keuangan dan tenaga
3) Sumber daya perawat dalam bentuk pengetahuan, keterampilan dan waktu
4) Sumber daya masyarakat dalam bentuk fasilitas, organisasi dalam masyarakat dan
sokongan masyarakat
c. Potensi masalah dapat dicegah, factor-faktor yang perlu diperhatikan adalah :
1) Kepelikan dari masalah yang berhubungan dengan penyakit atau masalah
2) Lamanya masalah yang berhubungan penyakit dan masalah
3) Tindakan yang sedang dijalankan adalah tindakan-tindakan yang tepat dalam
memperbaiki masalah
4) Adanya kelompok high risk atau kelompok yang sangat peka menambah potensi
untuk mencegah masalah
d. Menonjolnya masalah, perawat erlu menilai persepsi atau bagaimana keluarga
melihat masalah kesehatan tersebut. Nilai skor yang tertinggi yang terlebih dahulu
diberikan intervensi keluarga. Adapun hal-hal yang harus diperhatikan adalam
penyusunan tujuan keperawatan keluarga adalah :
1) Tujuan harus berorientasi pada keluarga, dimana keluarga diarahkan untuk
mencapai suatu hasil
2) Criteria hasil pencapaian tujuan harus benar-benar bisa diukur dan dapat dicapai
oleh keluarga
3) Tujuan harus bersifat spesifik atau sesuai dengan konteks diagnosis keperawatan
keluarga dan factor-faktor yang berhubungan
4) Tujuan harus menggambarkan kemampuan dan tanggung jawab keluarga dalam
pemecahan masalah. Penyusunan tujuan harus bersama-sama dengan keluarga