‫ﻣﺪﺭﺳﺔ ﺍﻟﻌﺎﻟﻴﺔ ﻧﻮﺭ ﺍﻹﳝﺎﻥ‬

YAYASAN PONDOK PESANTREN NURUL IMAN AL-ISLAMY

MADRASAH ALIYAH NURUL IMAN
CI
BA D UYUT

BANDUNG NPSN :20277079 AKREDITASI :A NO.STATISTIK : 131232730014

Jl. Cibaduyut Raya Blok TVRI III RT. 03/03 Kec. Bojongloa Kidul Kota Bandung 40238 Telp. 022 88885945
Email: MadrasahAliyahNurulIman@gmail.com Web:www.manurulimancibaduyut.com

FORMULIR PENDAFTARAN
No. Pendaftaran Di isi oleh Panitia
Tgl. Mendaftar
No. Induk Siswa 1 3 1 2 3 2 7 3 0 0 1 4
Poto 3x4
Nama Sekolah Asal warna latar merah
Status Sekolah Asal [1] Negeri ; [2] Swasta
Alamat Sekolah Asal

Program Studi [B] Bahasa ; [A] IPA ; [S] IPS ; [G] Agama

NIS Nasional ..................................................................................................................................................

[L] Laki-laki ; [P] Perempuan
Nama Lengkap ..................................................................................................................................................
Siswa ..................................................................................................................................................
NIK ..................................................................................................................................................
Tempat ..................................................................................................................................................
Tanggal Lahir ..................................................................................................................................................
Agama [A] Islam ; [B] Katolik ; [C] Protestan ; [D] Budha ; [E] Hindu ; [F] Lainnya ; [G] Khonghucu
Warga Negara [A] WNI ; [B] WNA
Hobi [A] Olah Raga ; [B] Kesenian ; [C] Membaca ; [D] Menulis ; [E] Traveling ; [F] Lainnya
Cita-cita [A] PNS (selain C&D) ; [B] TNI/Polri ; [C] Guru/Dosen ; [D] Dokter ; [E] Politikus ;
[F] Wiraswasta ; [G] Seni/ Lukis/ Artis/ Sejenisnya ; [H] Lainnya
Anak ke Jml. Saudara Kandung
Pernah PAUD Pernah TK/ RA [A] Pernah ; [B] Tidak Pernah
KEBUTUHAN KHUSUS :
Tuna rungu [0] Tidak ; [1] Iya Lambat Belajar [0] Tidak ; [1] Iya
Tuna Netra [0] Tidak ; [1] Iya Sulit Belajar [0] Tidak ; [1] Iya
Tuna Daksa [0] Tidak ; [1] Iya Gangguan Komunikasi [0] Tidak ; [1] Iya
Tuna Grahita [0] Tidak ; [1] Iya Bakat Luar Biasa [0] Tidak ; [1] Iya
Tuna Laras [0] Tidak ; [1] Iya
TEMPAT TINGGAL :
Jenis Tempat Tinggal [A] Tinggal dgn ortu [B] Tinggal di Asrama [C] Tinggal di rumah Saudara
Siswa [D] Ngontrak/ kost [E] Panti Asuhan [F] Tempat singgah
Alamat Lengkap ..................................................................................................................................................
Siswa ..................................................................................................................................................
Telphon/ HP ..................................................................................................................................................
Kode POS ............................. e-mail : ....................................................................................................
INFORMASI ORANGTUA :
Nomor KK ..................................................................................................................................................
Nama Kepala Keluarga ..................................................................................................................................................
Nama Ayah Kandung ..................................................................................................................................................
Nama Ibu Kandung ..................................................................................................................................................
NIK Ayah ..................................................................................................................................................
NIK Ibu ..................................................................................................................................................
Tahun Lahir Ayah ......................... Status Ayah [A] Masih Hidup [B] Sudah Meninggal [C] Tidak diketahui
Tahun Lahir Ibu ......................... Status Ibu

Pekerjaan Ayah [A] PNS (selain C&D) ; [B] TNI/Polri ; [C] Guru/Dosen ; [D] Dokter ; [E] Politikus ;
[F] Pegawas swasta ; [G] Pedagang/Wiraswasta ; [H] Petani/ Peternak ;
Pekerjaan Ibu [I] Seniman/ Lukis/ Artis/ Sejenisnya ; [J] Buruh ;[K] Dirumah saja ; [L] Lainnya
Pendidikan Ayah [A] Tidak Tamat SD/MI/Paket A ; [B] SD/MI/Paket A ; [C] SMP/MTs/ Paket B ;
[D] SMA/MA/SMK/Paket C ; [E] Diploma I/II ; [F] Diploma III/IV
Pendidikan Ibu [G] S1 (Sarjana) ; [H] S2 (magister) ; [I] s3 Doktor ; [J] Lainnya
Pendapatan Ayah [A] Kurang dari Rp. 500.000,- ; [B] Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000 ;
[C] Rp. 1.000.000,- s.d Rp. 3.000.000 ; [D] Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,- ;
Pendapatan Ibu [E] Lebih dari Rp. 5.000.000,-
INFORMASI WALI :
Nama Wali ..................................................................................................................................................
Tahun Lahir Wali ..................................................................................................................................................
NIK Wali ..................................................................................................................................................
Pekerjaan Wali [A] PNS (selain C&D) ; [B] TNI/Polri ; [C] Guru/Dosen ; [D] Dokter ; [E] Politikus ;
[F] Pegawas swasta ; [G] Pedagang/Wiraswasta ; [H] Petani/ Peternak ;
[I] Seniman/ Lukis/ Artis/ Sejenisnya ; [J] Buruh ;[K] Dirumah saja ; [L] Lainnya
Pendidikan Wali [A] Tidak Tamat SD/MI/Paket A ; [B] SD/MI/Paket A ; [C] SMP/MTs/ Paket B ;
[D] SMA/MA/SMK/Paket C ; [E] Diploma I/II ; [F] Diploma III/IV
[G] S1 (Sarjana) ; [H] S2 (magister) ; [I] s3 Doktor ; [J] Lainnya
Pendapatan Wali [A] Kurang dari Rp. 500.000,- ; [B] Rp. 500.000,- s.d. Rp. 1.000.000 ;
[C] Rp. 1.000.000,- s.d Rp. 3.000.000 ; [D] Rp. 3.000.000,- s.d. Rp. 5.000.000,- ;
[E] Lebih dari Rp. 5.000.000,-
ALAMAT ORANG TUA/ WALI :
Alamat Orangtua/Wali
..................................................................................................................................................
........................................................................................... RT: .......... RW: ..........
Desa/ Kelurahan ..................................................................................................................................................
Kecamatan ..................................................................................................................................................
Kota / Kabupaten Kode Pos: .........
..................................................................................................................................................
Provinsi ..................................................................................................................................................
Nomor HP ..................................................................................................................................................

INFORMASI PIP :
Status Menerima [A] Penerima ; [B] Bukan Penerima
KKS/KPS
Nomor KKS ..................................................................................................................................................
Status Keanggotaan PKH [A] Anggota ; [B] Bukan Anggota
Nomor Kartu PKH ..................................................................................................................................................
Nomot KIP ..................................................................................................................................................
Penerima PIP
[A] Pernah ; [B] Belum Pernah
(Program Indonesia Pintar)
Tahun Terakhir Menerima PIP ..................................................................................................................................................
PRESTASI / LOMBA YANG PERNAH DI RAIH :

No Tahun Nama Lomba Tingkat Lomba Juara Lomba ke Penyelenggara

BEASISWA :

No Tahun Sumber Beasiswa Jenis Beasiswa Waktu Beasiswa Nominal

RIWAYAT UN SMP/MTs:
TAHUN AJARAN ..................................................................................................................................................
NPSN SEKOLAH ..................................................................................................................................................
NO PESERTA UJIAN ..................................................................................................................................................
Nomor Seri Ijazah ..................................................................................................................................................
Total Nilai Ijazah ..................................................................................................................................................
Yang Harus dilampirkan :
1. Fotocopy Ijazah 2 rangkap Bandung, ____________
2. Fotocopy kartu NISN Orang tua Siswa
3. Surat Keterangan Lulus
4. Foto warna 3x4 3 buah
5. Fotocopy Akta Lahir 2 rangkap
6. Fotocopy KK dan KTP orang tua 2 rangkap
7. Fotocopy Piagam/ Sertifikat bukti Prestasi/ Juara Lomba _____________________ _____________________