BORANG PERMOHONAN DALAM TALIAN KE TINGKATAN 1

SEKOLAH RANCANGAN KHAS/ SMK AGAMA/ KELAS ALIRAN AGAMA TAHUN 2010
JABATAN PELAJARAN PERAK
PANDUAN AM
1. Semua borang hendaklah diisi oleh seorang guru yang dilantik. Murid tidak dibenarkan mengisi borang ini.
2. Sila isi semua maklumat yang diperlukan dengan betul dan tepat.
3. Kesilapan mengisi borang permohonan adalah tanggungjawab pihak sekolah. Warna biru untuk KRK dan kuning untuk SMKA/KAA
4. Salinan sijil yang berkaitan yang telah disahkan perlu disertakan bersama borang permohonan.
5. Setiap borang permohonan mesti ditandatangani oleh Guru Besar.

MAKLUMAT DIRI
Isikan maklumat diri calon bagi item 1 - 2 mengikut slip pendaftaran UPSR 2009. Sila sertakan salinan slip keputusan UPSR
yang telah disahkan.
1. Kod Sekolah : A B
2. Angka Giliran :
3. Nama :

4. Agama* : Islam Buddha Hindu Kristian Lain-lain

5. Jantina* : Lelaki Perempuan
H H B B T T T T
6. Tarikh Lahir :
7. Anak Yatim Piatu* : Ya Tidak
8. Kewarganegaraan* : Warganegara Penduduk Tetap
Sementara Bukan Warganegara
9. Keturunan* : Melayu India Bumiputera Sabah Lain-lain
Cina Orang Asli Bumiputera Sarawak
10. Alamat Surat Menyurat
Isikan Maklumat Berikut
Alamat

Poskod Bandar
No. Telefon -
11. Kokurikulum Pendidikan Islam (Tandakan peringkat yang diwakili)
Acara (Nyatakan): ……………………………………………………………………………………………………………
Antarabangsa Daerah/ Bahagian
Kebangsaan Zon/Kelompok
Negeri Sekolah
12. Pilihan Jenis Sekolah* : Rancangan Khas Negeri Sek. Men. Keb. Agama (SMKA)
Rancangan Khas Daerah Kelas Aliran Agama (KAA)
13. Pilihan Sekolah* : Lihat senarai RK Negeri, SMKA, RK Daerah atau KAA
Nama Sekolah (Nyatakan): ……………………………………………………………………………………………………………
Isikan maklumat berkaitan ibubapa/ penjaga bagi item 14 - 18.
14. Pekerjaan Bapa/Penjaga*
Guru/ Warga Pendidikan Berniaga/ Ahli Perniagaan
Kakitangan Awam Petani/ Nelayan/ Penoreh Getah/ Bekerja Sendiri
Kakitangan Swasta Tidak Bekerja
Pesara
15. Pekerjaan Ibu*
Guru/ Warga Pendidikan Berniaga/ Ahli Perniagaan

* Sila Tandakan / pada item berkenaan m.s. 1

 Kakitangan Awam Petani/ Nelayan/ Penoreh Getah/ Bekerja Sendiri
Kakitangan Swasta Tidak Bekerja
Pesara

* Sila Tandakan / pada item berkenaan m.s. 2

16. Pendapatan Bulanan Bapa/ Penjaga RM
17. Pendapatan Bulanan Ibu RM
18. Bilangan Tanggungan*
Seorang Dua Orang Tiga Orang Empat Orang
Lima Orang Enam Orang Tujuh Orang Lapan Orang
Sembilan orang Sepuluh orang atau lebih
19. Kegiatan Ko-kurikulum calon*. Tandakan pencapaian tertinggi calon bagi setiap bidang.
a. Kepimpinan (Jawatan Yang Dipegang)
Ketua Pengawas/ Penolong Ketua Pengawas/ Ketua Pengawas Perpustakaan
Pengawas/ Pengawas Perpustakaan/ Ketua Darjah/ Lain-lain yang setaraf
Penolong Ketua Darjah/ Lain-lain yang setaraf
Jawatan Khas/ Imam dan Lain-lain yang setaraf
Ahli Jawatankuasa/ Lain-lain yang setaraf
b. Kokurikulum Akademik (Pilih Peringkat)
Mewakili Negara Mewakili Negeri
Mewakili Daerah/ Bahagian Mewakili Sekolah
Mewakili Rumah/ Kelas
c. Sukan Dan Permainan (Pilih Peringkat)
Mewakili Negara Mewakili Negeri
Mewakili Daerah/ Bahagian Mewakili Sekolah
Mewakili Rumah/ Kelas
d. Kelab Dan Persatuan (Jawatan Yang Dipegang)
Pengerusi/ Lain-lain Yang Setaraf Ahli Jawatankuasa
Setiausaha/ Lain-lain Yang Setaraf Ahli Biasa
Bendahari/ Naib Pengerusi
e. Pasukan Unit Beruniform (Jawatan Yang Dipegang)
Pengerusi/ Lain-lain Yang Setaraf Ahli Jawatankuasa
Setiausaha/ Lain-lain Yang Setaraf Ahli Biasa
Bendahari/ Naib Pengerusi
f. Pencapaian Khas/ Istimewa Murid (Pilih Peringkat)
Mewakili Negara Mewakili Negeri
Mewakili Daerah/ Bahagian Mewakili Sekolah
Mewakili Rumah/ Kelas

Tandatangan murid Tandatangan Ibu bapa/ penjaga

…………………………………………………………… ……………………………………………………………

(Nama : _________________________ ) (Nama : _________________________ )

Pengesahan Guru Besar

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat dan keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar
dan tepat. Sekiranya terdapat maklumat dan keterangan yang tidak benar, pencalonan ini akan
terbatal dengan sendirinya.

Tandatangan Guru Besar

……………………………………………………………
Nama : Tarikh : ………………………….
Cop Rasmi

* Sila Tandakan / pada item berkenaan m.s. 3