BTPNSBH/PSP-NILAM O4

FOLIO CALON
TOKOH NILAM DAERAH

Sekolah …………………………………….. Gambar

KATEGORI : Tandakan ( √ ) dalam ruang yang berkaitan.

Sekolah Bahasa Malaysia Bahasa Inggeris

SR
SM

A. BUTIRAN PERIBADI CALON

1. Nama: ……………………………………………………………..

2. Tahun / Tingkatan : ………………………………………………

3. Nombor Sijil Kelahiran / Kad Pengenalan : .............................

4. Jantina : * Lelaki / Perempuan (*potong mana yang tidak berkenaan)

5. Nama dan Alamat Sekolah :

……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

6. No. Tel. Sekolah : ……………………………………. Fax : …………………………

7. Alamat Rumah :

……………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………….....................

8. No. Tel. Rumah : ………………………… E-mel murid: ……………………………

Muka surat : 1 / 2
B. MAKLUMAT NILAM

Tandakan ( √ ) dalam petak.

1. Jumlah bacaan Tahap Jauhari : ………… : BM ………… BI ………….

2. Jumlah Markah Tahap Rakan Pembaca : ………….markah

3. Pertandingan Anugerah NILAM yang pernah disertai :

Peringkat sekolah peringkat daerah peringkat bahagian

C. REKOD BACAAN PROGRAM NILAM

1. Buku rekod bacaan Program NILAM yang lengkap dan disahkan oleh
Guru Besar/Pengetua.

D. DOKUMEN SOKONGAN (KURIKULUM & KO-KURIKULUM)

1. Salinan keputusan Peperiksaan Akhir Tahun/ PBD.

2. Salinan keputusan PT3 (jika berkenaan).

3. Salinan sijil penyertaan/kemenangan aktiviti ko-kurikulum.

E. AKTIVITI GALAKAN MEMBACA

(Senaraikan semua aktiviti galakan membaca yang disertai oleh calon. Sila buat lampiran
jika ruang tidak mencukupi. Sertakan salinan dokumen yang telah disahkan)

Peringkat
Aktiviti Jawatan /
Bil (Sekolah / Daerah / Tahun
Persatuan / Pertandingan Kedudukan
Negeri / Kebangsaan
1.

2.

3.

4.

5.

Muka surat : 2 / 2