Nota : BTPNSBH/PSP-NILAM 01

PENCALONAN PEMILIHAN
1. Isikan borang ini dalam satu salinan.
TOKOH
2. Kepilkan bersama borang ini satu NILAM yang
salinan dokumen/sijil DAERAH
telah disahkan:
Surat beranak, Kad Pengenalan, sijil-sijil NILAM dan sijil galakan membaca.
3. Semua salinan dokumen dan sijil hendaklah disahkan oleh Pengetua/Guru
Besar atau Penolong Kanan Sekolah.

Gambar

SEKOLAH: _____________________________________

KATEGORI : Tandakan ( √ ) dalam ruang yang berkaitan.

Sekolah Bahasa Malaysia Bahasa Inggeris

SR
SM

A. BUTIRAN CALON

1. Nama: _______________________________________________________

2. Tahun / Tingkatan : _____________________________________________

3. Nombor Sijil Kelahiran dan

Kad Pengenalan : _____________________________________________

4. Alamat Sekolah : _____________________________________________

_____________________________________________

5. Alamat Rumah : ______________________________________________

______________________________________________

6. Jantina : Lelaki Perempuan

7. No. Tel. Sekolah : ____________________ Fax : _____________________

8. No. Tel. Rumah : _______________ E-mel murid : _____________________

Muka surat : 1 / 3
B. MAKLUMAT KESIHATAN
(Tandakan (√ ) dalam ruang yang berkaitan
1. Mengidap sebarang penyakit khusus : Tiada Ada

2. Jika ada, nyatakan jenis penyakit :

___________________________________________________________________

3. Jenis Darah : _________________

4. Butiran maklumat keluarga yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :

4.1 Nama : _______________________________________

4.2 No Telefon : ________________________

4.3 Hubungan : ________________________

C. KRITERIA KELAYAKAN CALON

(Calon mestilah terdiri daripada murid Tahun 6 / Tingkatan 5 yang menyertai program
NILAM dan mencapai pengiktirafan Tahap Jauhari NILAM serta telah mencapai sekurang-
kurangnya 50 markah pada Tahap Rakan Pembaca).

Tandakan ( ) pada kotak yang disediakan. Kosongkan jika tiada.

1. BUKU YANG DIBACA (TAHAP JAUHARI)

1.1 Bilangan buku yang telah dibaca

(sekolah rendah 360 naskhah / sekolah menengah 288 naskhah)
Nyatakan jumlah bilangan buku : ………………………..

1.2 Komposisi minimum buku yang dibaca dalam Bahasa Melayu

(sekolah rendah 108 naskhah / sekolah menengah 86 naskhah)
Nyatakan jumlah bilangan buku : ………………………..

1.3 Komposisi minimum buku yang dibaca dalam Bahasa Inggeris

(sekolah rendah 72 naskhah / sekolah menengah 58 naskhah)
Nyatakan jumlah bilangan buku : ………………………..

1.4 Ada membaca buku bukan fiksyen dan buku-buku karya agung
oleh penulis-penulis terkemuka seperti Othman Puteh,
Usman Awang, A. Samad Said dan Shakespeare.

1.5 Buku rekod bacaan Program NILAM yang lengkap.

Muka surat : 2 / 3
 2. CIRI-CIRI CALON RAKAN PEMBACA

2.1 Mendapat sekurang-kurangnya 50 markah Rakan Pembaca

Nyatakan markah Rakan Pembaca calon : …………….

2.2 Telah menyertai pelbagai aktiviti galakan membaca

2.3 Mempunyai ciri-ciri kepimpinan dan minat membaca yang terserlah

2.4 Berkebolehan untuk membimbing dan menarik minat orang lain

C. KRITERIA TAMBAHAN
(Senaraikan semua aktiviti galakan membaca yang disertai oleh calon. Sila buat
lampiran jika ruang tidak mencukupi. Sertakan salinan dokumen yang telah disahkan)

Peringkat
Aktiviti Jawatan /
Bil (Sekolah / Daerah / Tahun
(Persatuan / Pertandingan) Kedudukan
Negeri / Kebangsaan)

PERAKUAN:

Dengan ini disahkan bahawa maklumat di atas adalah betul.

Tandatangan: …………………………..

Cap Nama Pengetua/Guru Besar : Tarikh: ………………….

Cap Sekolah :

Muka surat : 3 / 3