PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN] [NAMA_KAB]

[SEBUTAN_KECAMATAN] [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
Alamat: [alamat_kantor] [sebutan_desa] [nama_des] Kec. [nama_kec] , [kode_pos]
e-mail: [email_desa] Website: [website_desa]

[judul_surat]
NOMOR : [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : [nama_pamong]
Jabatan : [jabatan] [nama_des]
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap Anak : [form_nama_bayi]
Anak ke : [form_kelahiran_anak_ke]
Dilahirkan di : ([form_tempatlahir]), [form_tanggallahir] [form_waktu_lahir]
Alamat Anak : [alamat_ibu]
[sebutan_desa] [desaibu],
Kec.[kecibu], Kab.[kabibu]
Alamat Penolong : [form_tempatlahir]

Adalah anak kandung dari suami istri tersebut dibawah ini :

IBU
NIK : [nik_ibu]
Nama : [form_nama_ibu]
Tempat / Tanggal Lahir : [tempat_lahir_ibu]
Alamat : [alamat_ibu] [sebutan_desa] [desaibu]
Kec.[kecibu], Kab.[kabibu]
BAPAK
NIK : [nik_ayah]
Nama : [form_nama_ayah]
Tempat/Tanggal Lahir : [tempat_lahir_ayah]
Alamat : [alamat_ayah] [sebutan_desa] [desaayah],
Kec.[kecayah], Kab.[kabayah]

Surat keterangan ini dipergunakan : [keterangan_digunakan_untuk]

Dari seorang ibu:
1. Nama Lengkap : [form_nama_ibu]
2. NIK / No KTP : [nik_ibu]
3. Umur : [umur_ibu]
4. Pekerjaan : [pekerjaanibu]
5. Alamat/Tempat Tinggal : [alamat_ibu] [Sebutan_desa] [desaibu],
[Sebutan_Kecamatan] [kecibu],
[Sebutan_kabupaten] [kabibu]
Istri dari:
6. Nama Lengkap : [form_nama_ayah]
7. NIK / No KTP : [nik_ayah]
8. Umur : [umur_ayah]
9. Pekerjaan : [pekerjaanayah]
10. Alamat : [alamat_ayah] [Sebutan_Desa] [desaayah],
[Sebutan_Kecamatan] [kecayah],
[Sebutan_kabupaten] [kabayah]

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:

11. Nama Lengkap : [form_nama_pelapor]
12. NIK : [form_nik_pelapor]
13. Umur : [form_umur_pelapor]
14. Pekerjaan : [form_pekerjaanpelapor]
15. Alamat : [Sebutan_Desa] [form_desapelapor]
[Sebutan_Kecamatan] [form_kecpelapor]
[Sebutan_Kabupaten] [form_kabpelapor]
Provinsi [form_provinsipelapor]
16. Hubungan pelapor dengan bayi : [form_hubungan_pelapor]
 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[penandatangan]

[nama_pamong]g]

Perihal : Permohonan Penyelesaian Kepada

Akta Kelahiran Yth, Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kabupaten [nama_kab]
Di – [lokasi_disdukcapil]

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : [nik_pelapor]
Nama lengkap : [nama_pelapor]
Tempat tanggal lahir / umur : [tempat_lahir_pelapor], [tanggal_lahir_pelapor] / [umur_pelapor] Tahun
Pekerjaan : [pekerjaanpelapor]
Alamat : [Sebutan_Desa] [form_desapelapor] [Sebutan_Kecamatan]
[form_kecpelapor]
[Sebutan_Kabupaten] [form_kabpelapor] Provinsi
[form_provinsipelapor]

Mohon dicatatkan kelahiran dalam register Akta Kelahiran dan diterbitkan kutipan Akta Kelahiran :

No Nama / Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Anak Ke No dan Tanggal
Pendaftaran

1. [form_nama_bayi] / [form_tempatlahir] [form_tanggallahi [form_kel

[form_nama_sex] r] ahiran_an
ak_ke]

Dari seorang Ibu:

Nama Lengkap : [form_nama_ibu]
NIK / No KTP : [nik_ibu]
Tempat dan tanggal lahir / Umur : [tempat_lahir_ibu], [tanggal_lahir_ibu] / [umur_ibu]
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : [pekerjaanibu]
Alamat/Tempat Tinggal : [alamat_ibu] [Sebutan_desa] [desaibu],
[Sebutan_Kecamatan] [kecibu], [Sebutan_kabupaten]
[kabibu]
Istri dari :
Nama Lengkap : [form_nama_ayah]
NIK / No KTP : [nik_ayah]
Umur : [umur_ayah]
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : [pekerjaanayah]
Alamat/Tempat Tinggal : [alamat_ayah] [Sebutan_Desa] [desaayah],
[Sebutan_Kecamatan] [kecayah], [Sebutan_kabupaten]
[kabayah]
Saksi 1 :
Nama Lengkap : [nama_saksi1]
NIK / No KTP : [nik_saksi1]
Tempat dan tanggal lahir / Umur : [tempat_lahir_saksi1], [tanggal_lahir_saksi1] / [umur_saksi1] Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : [pekerjaansaksi1]
Alamat/Tempat Tinggal : [Sebutan_Desa] [form_desasaksi1] [Sebutan_Kecamatan]
[form_kecsaksi1] [Sebutan_Kabupaten] [form_kabsaksi1]
Provinsi [form_provinsisaksi1]
Saksi 2 :
Nama Lengkap : [nama_saksi2]
NIK / No KTP : [nik_saksi2]
Tempat dan tanggal lahir / Umur : [tempat_lahir_saksi2], [tanggal_lahir_saksi2] / [umur_saksi2] Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : [pekerjaansaksi2]
Alamat/Tempat Tinggal : [Sebutan_Desa] [form_desasaksi2] [Sebutan_Kecamatan]
[form_kecsaksi2] [Sebutan_Kabupaten] [form_kabsaksi2]
Provinsi [form_provinsisaksi2]

Terlampir persyaratan sebagai berikut :

1. Surat keterangan kelahiran dari penolong atau dari Desa/Lura
2. Fotocopy KTP dan kartu keluarga orang tua
3. Fotocopy Buku Nikah / akta perkawinan orang tua yang telah dilegalisir (bagi yang memiliki)
4. Fotocopy KTP 2 orang saksi yang masih berlaku
5. Fotocopy Ijazah / Raport (bagi yang memiliki)

[nama_des], [tgl_surat]
Pelapor
Kasi
Verifikasi
Kabid

[form_nama_pelapor]