PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN] [NAMA_KAB]

KECAMATAN [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
Alamat: [alamat_kantor]  [telepon_desa]     [nama_kec] [kode_pos]
ý [website_desa]    |    e-mail: [email_desa]

No. Kode Desa : [kode_desa]

Permendagri 72/2019
      
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : [format_nomor_surat]

Dasar : [form_dasar]

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : [nama]
Jabatan : [jabatan]
NIPD : [pamong_nip]
Alamat : [alamat] [Sebutan_desa] [nama_des], Kecamatan
[nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab].

Dengan ini memberikan tugas kepada:

1. Nama : [form_nama1] 4. Nama : [form_nama4]

Jabatan : [form_jabatan1] Jabatan : [form_jabatan4]
Nipd : [form_nipd1] Nipd : [form_nipd4]
2. Nama : [form_nama2] 5. Nama : [form_nama5]
Jabatan : [form_jabatan2] Jabatan : [form_jabatan5]
Nipd : [form_nipd2] Nipd : [form_nipd5]
3. Nama : [form_nama3] 6. Nama : [form_nama6]
Jabatan : [form_jabatan3] Jabatan : [form_jabatan6]
Nipd : [form_nipd3] Nipd : [form_nipd6]

Untuk melaksanatan tugas : [form_tugas] di [form_tempatpd] dan [form_tempatpd2]

pada tanggal [form_tanggalpd]

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

[nama_des], [tgl_surat]

[jabatan] [nama_des]

[nama_pamong]
NIPD. [pamong_nip]

-Printed by OpenSID™- 23/10/2022 | 9.57.03 AM                     ® Sistem Informasi Desa [nama_des]

 PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN] [NAMA_KAB]
KECAMATAN [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
Alamat: [alamat_kantor]  [telepon_desa]     [nama_kec] [kode_pos]
ý [website_desa]    |    e-mail: [email_desa]

No. Kode Desa : [kode_desa]

Permendagri 72/2019
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : [format_nomor_surat]

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [nama]
Jabatan : [pekerjaan]
NIPD : [pamong_nip]
Alamat : [alamat] [Sebutan_desa] [nama_des], Kecamatan
[nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab].

Dengan ini memberikan tugas perjalanan dinas kepada:

1. Nama : [form_nama1] 4. Nama : [form_nama4]

Jabatan : [form_jabatan1] Jabatan : [form_jabatan4]
Nipd : [form_nipd1] Nipd : [form_nipd4]
2. Nama : [form_nama2] 5. Nama : [form_nama5]
Jabatan : [form_jabatan2] Jabatan : [form_jabatan5]
Nipd : [form_nipd2] Nipd : [form_nipd5]
3. Nama : [form_nama3] 6. Nama : [form_nama6]
Jabatan : [form_jabatan3] Jabatan : [form_jabatan6]
Nipd : [form_nipd3] Nipd : [form_nipd6]

Tujuan Pertama : [form_tempatpd]

Tujuan Kedua : [form_tempatpd2]
Lama Perjalanan Dinas : [form_lamapd]
Tanggal Perjalanan Dinas : [form_tanggalpd]
Maksud dan Tujuan :    [form_tugas]
Instansi :    Kantor Desa [nama_des]
Mata Anggaran :    APBDesa    Tahun [tahun]

Demikian Surat Perintah Perjalanan Dinas    ini dibuat untuk dapat dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab.

[nama_des], [tgl_surat]

[jabatan] [nama_des]

[nama_pamong]
NIPD. [pamong_nip]

-Printed by OpenSID™- 23/10/2022 | 9.57.03 AM                     ® Sistem Informasi Desa [nama_des]

 I. Berangkat dari : Desa [nama_des]
      (Tempat Kedudukan)
      Tanggal : [form_tglberangkat]

[jabatan] [nama_des]

[nama_pamong]
NIPD. [pamong_nip]

II. Tiba di : [form_tempatpd] III.    Berangkat dari : [form_tempatpd]

Tanggal : [form_tgltiba] Ke : [form_tempatpd2]
        Tanggal                      : [form_tglpulang]
Kepala/Pimpinan ......................... Kepala/Pimpinan ...............................

...............................................
NIP. ........................................
IV. Tiba di    : [form_tempatpd2]
        Tanggal : [form_tgltiba]
...............................................
NIP. .......................................
V. Berangkat Dari : [form_tempatpd2]
      Ke                          : Desa [nama_des]
      Tanggal                : [form_tglpulang]

        Kepala/Pimpinan ......................... Kepala/Pimpinan .........................

............................................... ...............................................
                  NIP. ........................................                       NIP. ........................................

IV. Tiba di : Desa [nama_des]

Tanggal : [form_tglkembali]

[jabatan] [nama_des]

[nama_pamong]
NIPD. [pamong_nip]

V. PERHATIAN :

PA/KPA yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Bupati, apabila daerah/ desa menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

-Printed by OpenSID™- 23/10/2022 | 9.57.03 AM                     ® Sistem Informasi Desa [nama_des]

 PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN] [NAMA_KAB]
KECAMATAN [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
Alamat: [alamat_kantor]  [telepon_desa]     [nama_kec] [kode_pos]
ý [website_desa]    |    e-mail: [email_desa]

No. Kode Desa : [kode_desa]

Permendagri 72/2019
      

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

Dengan ini kami laporkan Pelaksanaan Tugas dalam rangka [form_tugas]

I. Dasar
Surat Perintah Tugas dan Surat Perintah Perjalanan Dinas [jabatan] [nama_des] nomor
[format_nomor_surat]

II. Waktu dan tempat pelaksanaan :

Hari : .......................................................................................
Tanggal : [form_tgltiba] sampai dengan [form_tglkembali]
Tempat : [form_tempatpd] dan [form_tempatpd2]

Uraian Pelaksanaan Tugas :

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Demikian laporan pelaksanaan tugas ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Yang melaksanakan tugas;

NAMA TTD
1. [nama1] 1.........................
2. [nama2]                           2. .......................
3. [nama3] 3.........................
4. [nama4]                           4.........................
5. [nama5] 5.........................
6. [nama6]                           6.........................

-Printed by OpenSID™- 23/10/2022 | 9.57.03 AM                     ® Sistem Informasi Desa [nama_des]

 KWITANSI PERJALANAN DINAS

Sudah terima dari : Bendahara Desa [nama_des]

Uang sebesar : [form_nominal_biaya]

Terbilang : [form_total_biaya]

Guna membayar : Biaya perjalanan dinas ke [form_tempatpd] dalam rangka

[form_tugas] tanggal [form_tglberangkat] sampai dengan
[form_tglkembali].

Sesuai dengan Surat Perintah Tugas dan Surat Perintah Perjalanan Dinas [jabatan]
[nama_des] Nomor: [format_nomor_surat].

Jumlah
No. Uraian Rincian Biaya Keterangan
(Rp.)

1. [form_uraian_biaya] [form_total_biaya]

Jumlah [form_total_biaya]

[nama_des], [form_tglkembali]

Yang membayar Yang melakukan perjalanan

Bendahara Desa [nama_des]
1. [nama1] 1.....................
2. [nama2]                             2......................
3. [nama3] 3.....................
4. [nama4]                             4......................

[form_nama_bendahara] 5. [nama5] 5.....................

NIPD. [form_nipd_bendahara] 6. [nama6]                             6......................

Mengetahui;
[jabatan] [nama_des]

[nama_pamong]
NIPD. [pamong_nip]

-Printed by OpenSID™- 23/10/2022 | 9.57.03 AM                     ® Sistem Informasi Desa [nama_des]