PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN]

[NAMA_KAB]
KECAMATAN [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
[alamat_des]
Website : [website_desa]

[judul_surat]
Nomor : [kode_surat]/ [nomor_surat]
/[kode_kabupaten].[kode_kecamatan].[kode_desa]/[tahun]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec],

[Sebutan_kabupaten] [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya
bahwa seorang ibu:

1. Nama Lengkap : [nama]

2. NIK / No. KTP : [no_ktp]
3. Tempat / Tanggal Lahir : [ttl]
4. Alamat/Tempat Tinggal : [alamat] [Sebutan_Desa] [nama_des],
Kecamatan [nama_kec],
[Sebutan_kabupaten] [nama_kab]
5. Agama : [agama]
6. Pekerjaan : [pekerjaan]
7. Kewarganegaraan : [warga_negara]

Telah lahir bayi dalam keadaan mati, setelah dikandungannya selama

[form_lama_kandungan] bulan:

8. Pada hari, tanggal : [form_hari], [form_tanggal_mati]

9. Di : [form_tempat_mati]

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:

10. Nama Lengkap : [form_pelapor]

11. Hubungan dgn yang lahir mati : [form_hubungan]

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[jabatan] [nama_des]

[nama_pamong]