PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN]

[NAMA_KAB]
KECAMATAN [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
[alamat_des]

SURAT KETERANGAN IZIN [SELAKU]

Nomor : [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

Nama : [nama]
Tempat/Tanggal : [tempatlahir], [tanggallahir]
Lahir
Warganegara : [warga_negara]
Agama : [agama]
Pekerjaan : [pekerjaan]
Alamat : RT. [rt], RW. [rw] [Sebutan_Dusun] [dusun]
[Sebutan_Desa] [nama_des] [Sebutan_Kecamatan]
[nama_kec] [Sebutan_Kabupaten] [nama_kab].
Saya selaku sebagai == [Selaku] == dengan ini secara tulus dan ikhlas mengizinkan
serta menyetujui == [mengizinkan] == saya di bawah ini :

Nama : [diberi_izin_nama]
Tempat/Tanggal : [diberi_izin_tempatlahir], [diberi_izin_tanggallahir]
Lahir
Warganegara :[diberi_izin_wni]
Agama :[diberi_izin_agama]
Pekerjaan :[diberi_izin_pekerjaan]
Alamat :RT. [diberi_izin_rt] RW. [diberi_izin_rw]
[Sebutan_Dusun] [diberi_izin_dusun] [Sebutan_Desa]
[nama_des] [Sebutan_Kecamatan] [nama_kec]
[Sebutan_Kabupaten] [nama_kab].
Untuk melamar pekerjaan/ bekerja ke [form_negara_tujuan], sebagai [form_pekerja]
dengan masa kontrak [masa_kontrak] tahun, melalui:

Nama PPTKIS : [form_nama_pptkis]

Alamat : [alamat_pptkis]
Nama Sponsor : [nama_sponsor]
Nomor Tlp. /
: [hp_sponsor]
HP
Segala akibat yang timbul di kemudian hari dari pembuatan dan penggunaan surat
izin ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya (yang memberi izin) baik secara
hukum ataupun secara moril dan materil tanpa melibatkan pihak lainnya.

Demikianlah surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya,
kepada yang berwajib/berkepentingan agar menjadi maklum dan tahu adanya.

[nama_des], [tgl_surat]
Yang Memberi Izin,
Materai

[nama]

Yang Diberi Izin,

[diberi_izin_nama]
 Mengetahui,

Regno : [format_nomor_surat]
Tangga : [tgl_surat]
l Kepala Dusun [dusun]
[jabatan] [nama_des]

[nama_kadus]
[nama_pamong]