[KOP SURAT RESMI LEMBAGA]

SURAT KUASA
No. [Nomor Surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama (Pemberi Kuasa):

Nama Lengkap : [Nama Kepala Lembaga]

Nama Lembaga : [Nama Lembaga]
Jabatan : [Jabatan]
No. KTP/NIP : [No. KTP/NIP Kepala Lembaga]
Alamat Lembaga : Jl. Basuki Rahmat 07 Mimbaan Panji Situbondo
No. Telepon Lembaga : [No. Telepon Lembaga]
No. Fax Lembaga : [No. Fax Lembaga]
Email : [Alamat Email Lembaga / Kepala Lembaga]

Dengan ini memberi kuasa kepada Pihak Kedua (Penerima Kuasa) yang disebutkan di bawah ini:

Nama Lengkap : [Nama Lengkap Penerima Kuasa]

No. KTP : [No. KTP Penerima Kuasa]
Alamat : [Alamat Penerima Kuasa]
No. Telepon : [No. Telepon Penerima Kuasa]
Email : [Alamat Email Penerima Kuasa]

Untuk melakukan pendaftaran nama domain [Nama Domain] yang akan digunakan sebagai alamat
website resmi [Nama Lembaga].

Demikianlah surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan untuk digunakan seperlunya.

Pemberi Kuasa,
Kepala [Nama Lembaga]

[Tanda Tangan& Stempel]

[Nama Kepala Lembaga]