[Kop Surat Perusahaan Pemberi Kuasa]

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

nama : [Nama Pemberi Kuasa]

alamat : [Alamat Pemberi Kuasa]
no. identitas : [No. Identitas Pemberi Kuasa]
jenis Identitas : [Pilih salah satu: KTP/SIM/KITAS/KITAP]

yang dalam hal ini bertindak dalam kapasitasnya selaku [Jabatan] [Nama
Perusahaan] dan oleh karena itu berhak dan berwenang bertindak untuk dan atas
nama serta sah mewakili [Nama Perusahaan](selanjutnya disebut ”Pemberi
Kuasa”).

Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa tanpa subtitusi kepada

nama : [Nama Penerima Kuasa]

alamat : [Alamat Penerima Kuasa]
no. identitas : [No. Identitas Penerima Kuasa]
jenis Identitas : [Pilih salah satu: KTP/SIM/KITAS/KITAP]

yang dalam hal ini bertindak dalam kapasitasnya selaku [Jabatan] [Nama
Perusahaan]dan oleh karena itu berhak dan berwenang bertindak untuk dan atas
nama serta sah mewakili [Nama Perusahaan](selanjutnya disebut ”Penerima
Kuasa”).

-------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------

untuk dan atas nama Pemberi Kuasa selaku pemilik rekening di PT Bank Mandiri
(Persero) Tbk (selanjutnya disebut ”Mandiri”) melakukan perbuatan-perbuatan
sebagai berikut.
1. Melakukan pendaftaran rekening Mandiri nomor [Nomor Rekening Mandiri]
milik Pemberi Kuasa kedalam Cash Management System Mandiri (CMS Mandiri)
a.n.[Nama Perusahaan].
2. Memperoleh informasi atas rekening tersebut diatas (inquiry dan reporting)
melalui CMS Mandiri.
3. Melakukan transaksi terhadap rekening tersebut diatas melalui CMS Mandiri.

Untuk keperluan tersebut di atas Penerima Kuasa berhak untuk menghadap pejabat
Mandiri, memberikan keterangan kepada Mandiri dan menerima keterangan dari
MANDIRI, memberikan instruksi kepada Mandiri, menandatangani segala dokumen
dan melakukan tindakan-tindakan lainnya yang diperlukan untuk pelaksanaan Surat
Kuasa ini, tanpa ada yang dikecualikan.

Pemberi Kuasa dengan ini menyatakan bertanggungjawab sepenuhnya atas segala

akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa ini dan dengan ini
membebaskan Mandiri dari segala tanggungjawab, tuntutan, gugatan, dan atau
tindakan hukum lainnya dalam bentuk apa pun dan dari pihak mana pun termasuk
Pemberi Kuasa sendiri.

Halaman 1 dari 2
Surat kuasa ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan akan terus berlaku sampai
Mandiri menerima pencabutan Surat Kuasa ini secara tertulis dari Pemberi Kuasa atau
sampai diakhirinya penggunaan CMS Mandiri oleh Penerima Kuasa, yang mana yang
lebih dahulu terjadi.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani sepenuhnya atas kesadaran dan
tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

[Kota],[Tanggal]
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

[Materai Rp 6.000]

[Nama Jelas Pemberi Kuasa] [Nama Jelas Penerima Kuasa]

[Jabatan Pemberi Kuasa] [Jabatan Penerima Kuasa]

Halaman 2 dari 2