SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tgl lahir :
Alamat :
NIK :
Selanjutnya disebut “PEMBERI KUASA”

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
Tempat tgl lahir :
Alamat :
NIK :
Selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”

-------------------------------- KHUSUS --------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dalam ***

Untuk keperluan di atas, Penerima Kuasa dikuasakan untuk menghadap *** dan/atau pejabat-
pejabat pada instansi yang berwenang, memberi dan/atau meminta keterangan dan
melakukan tindakan-tindakan lain yang diperlukan agar maksud dan tujuan tersebut terlaksana
dengan sempurna.

Surat Kuasa ini batal demi hukum jika telah tercapai makasud & tujuan diberikannya kuasa dan
tidak bersifat substitusi.

Surabaya, ____________

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

________________ ________________