SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Yang selanjutnya disebut PEMBERI KUASA.
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Yang selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.

-------------------------------------------------- KHUSUS -----------------------------------------------------

- Untuk dan atas nama serta mewakili Pemberi kuasa dalam hal mengurus
Pengecekan/Pengukuran/Konversi (Pendaftaran Hak)/ Pendaftaran Hak Milik Sarusun/
Pendaftaran Tanah Wakaf/ Pendaftaran Peralihan Hak/ Pendaftaran Pemindahan Hak/
Pendaftaran Perubahan Hak/ Pemecahan/ Penggabungan Hak/ Pendaftaran Hak Tanggungan/
Roya atas Hak Tanggungan/ Perubahan Hak Guna Bangunan menjadi Hak Milik/ Perpanjangan
Hak Guna Bangunan/ Penerbitan Sertipikat Pengganti/ Surat Keterangan Pendaftaran Tanah *)
atas sebagian/sebidang *) tanah hak/tanah negara *) terletak di :
a. Asli Sertipikat Hak :
b. Terletak di :
c. Provinsi :
d. Kabupaten/Kota :
e. Desa/ Kelurahan :
f. Luas Tanah :
g. Tercatat/tertulis atas nama :
- Untuk keperluan tersebut penerima kuasa dapat menghadap kepada Pejabat/Instansi yang
berwenang dimana perlu dan berguna, memberi/meminta keterangan-keterangan, memberikan
 dan menandatangani surat-surat tersebut, mengambil Sertipikat-Sertipikat tersebut apabila telah
selesai dan menyerahkan kembali kepada pemberi kuasa, dan selanjutnya melakukan segala
tindakan yang dianggap perlu dan berguna dengan tidak ada yang dikecualikan dengan maksud
guna tercapainya surat kuasa ini.

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

______________ Pemilik Sertipikat

*coret salah satu