SURAT PERNYATAAN

声明书
Saya yang menyatakan di bawah ini :
本人下面说 :
Nama 名称 : ……………………………………………………
No Id Karyawan 员工编号 : ……………………………………………………
Posisi 岗位 : ……………………………………………………
Alamat 地址 : ……………………………………………………
No Telp 电话号码 : ……………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
Perusahaan karena (sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan secara mandiri / sudah terdaftar
kepesertaan BPJS Kesehatan diperusahaan tempat pasangan bekerja)*
特此声明，我没有通过公司注册 BPJS 保险，因为（已独立申请 BPJS 保险会员参与者 / 已在配偶工作
的公司中注册 BPJS 保险会员）*

Untuk itu Saya membebaskan Perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada Perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari yang mungkin
timbul terkait pendaftaran kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional maupun segala akibatnya.
因此，我免除公司 对任何一方的所有索赔要求，并且不会现在或将来向公司提出与注册 BPJS 保险会
员及所有后果有关的索赔。

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.
以上，我在没有强制的情况下有意识，正确，正确地作出和签署本声明。
Bekasi,…………………..20….
Yang Menyatakan,
声明者,

(..................................)

* Coret yang tidak di perlukan 消除您不需要的