APPEAL FORM

(Appeal application for a case allowed to appeal must be made within 2 weeks from the date of certification)

Appendix 4
I, the employer of the below-mentioned employee who has been certified unsuitable for employment after
undergoing a medical examination at the below-mentioned clinic would like to request for a review of the medical
E result (“appeal process”). I acknowledge that the decision of the Appeal Committee of FOMEMA shall
examination
be final and I agree unreservedly to abide by it. I undertake to hold FOMEMA harmless from any loss or liability
arising from this appeal including the spread of any infectious diseases by the said employee; and I further agree
to indemnify and keep FOMEMA and/or its directors, shareholders and employees indemnified from any loss or
liability arising from this appeal. I undertake to bear any and all cost of this appeal and acknowledge that this
appeal process may take up to four (4) weeks from the time of its submission. I hereby consent and authorize
FOMEMA to process my personal data for the purpose of appeal process in accordance with the Personal Data
Protection Act (PDPA) 2010 and any applicable Malaysian laws.

Saya, majikan bagi pekerja yang dinyatakan di bawah yang telah disahkan tidak sesuai untuk bekerja selepas
menjalani pemeriksaan kesihatan di klinik yang dinyatakan di bawah ingin meminta semakan keputusan
pemeriksaan perubatan (“proses rayuan”). Saya mengakui bahawa keputusan Jawatankuasa Rayuan FOMEMA
adalah muktamad dan saya bersetuju tanpa syarat untuk mematuhinya. Saya berjanji untuk memastikan
FOMEMA tidak dipertanggungjawabkan daripada sebarang kerugian atau liabiliti yang timbul daripada proses
rayuan ini termasuklah penyebaran sebarang penyakit berjangkit oleh pekerja tersebut dan saya seterusnya
bersetuju untuk menanggung rugi dan memastikan FOMEMA dan/atau pengarah, pemegang saham dan
pekerjanya dilindungi daripada sebarang kerugian atau liabiliti yang timbul daripada rayuan ini. Saya berjanji untuk
menanggung semua kos rayuan ini dan mengakui bahawa proses rayuan ini mungkin mengambil masa sehingga
empat (4) minggu dari masa permohonan rayuan. Saya dengan ini mengizinkan dan memberi kuasa kepada
FOMEMA untuk memproses data peribadi saya bagi tujuan proses rayuan menurut Akta Perlindungan Data
Peribadi (PDPA) 2010 dan mana-mana undang-undang Malaysia yang berkenaan.

Date:
Tarikh: …………………………….….

………………………………………………………………
Signature of the employer / representative of company
Tandatangan majikan / wakil syarikat

Name of Employer:
Nama Majikan: …………………………………..………..

Contact No.:
Nombor Untuk Dihubungi:………………………….…….

Email address: …………………………………………..

Alamat Emel:................................................................... Company Stamp
Cop Syarikat

Detail of Employee & Clinic

Butiran Pekerja & Klinik

Name of Foreign Worker: Worker Code:

Nama Pekerja Asing:……………………………........................ Kod Pekerja:…………….…………..

Passport No.: Country of Origin:

No. Pasport:……………………………….. Negara Asal:……………....…………..

Name of Clinic: Examination Date:

Nama Klinik: ……………………………………………. Tarikh Pemeriksaan: .......................

Unsuitable Reason: Certification Date:

Sebab Tidak Lulus:……………………………………………............. Tarikh Perakuan: …………………..

(Please submit the completed form by email to appeal@fomema.com.my once appeal registration via online done)

FOMEMA/MEDICAL/APPEALFORM/MRA/JAN2022