CPP - BOR - 02 PERMOHONAN

UNTUK DIWARTAKAN SEBAGAI PAKAR

BORANG A

SILA TAIP ( HURUF BESAR)

I.

BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. Nama :
2. Tarikh Lantikan Pertama:

Taraf : Tetap/kontrak :

3. Jawatan Hakiki :

Gred hakiki :

4. Jabatan :

Hospital :

II.

1.

KELAYAKAN

Kelulusan

Institusi

Tarikh Kelulusan

1.

..

...

2.

..

3.

..

2. Bagi Pegawai yang mendapat kelulusan melalui Hadiah Latihan cuti belajar/cuti belajar tanpa gaji :i) Tempoh cuti belajar :

Dari

Hingga .

ii) Tarikh lapor diri Kementerian Kesihatan Malaysia selepas kelulusan kepakaran ..
iii) Tarikh lapor diri di Hospital yang diarahkan
3. Bagi Pegawai yang mendapat kelulusan melalui cuti tahunan/ cuti tanpa gaji/
i) Tarikh kembali bertugas di Hospital selepas kelulusan kepakaran
III.

LATIHAN/PENGALAMAN

1. Bagi Pegawai yang mempunyai kelulusan MRCP/MRCPCH atau yang setaraf selepas 31.12.93)
i) Tempoh latihan setahun selepas kelulusan kepakaran : Dari . hingga .
Butiran mengenai latihan setahun selepas kelulusan kepakaran
Jabatan / Tempat
1. ..

Tarikh
Dari .. hingga .

PERMOHONAN UNTUK DIWARTAKAN SEBAGAI PAKAR

BORANG A

2. ..

Dari hingga .

3. ..

Dari hingga .

a) Sila kemukakan borang penilaian yang disahkan oleh Pakar yang menyelia. Bagi mereka yang mempunyai
pengalaman di luar negeri, sila sertakan laporan daripada supervisor yang berkaitan.
b) Sila kemukakan lampiran lain jika lebih dari 3 jabatan / tempat bertugas.
III. PENILAIAN(PELAPOR KEPAKARAN)
1. Laporan Sulit Professional (Naratif) oleh :Nama

: .

Jawatan :
2. Laporan Sulit Pentadbiran (Naratif) oleh :Nama

: .

Jawatan : ..
Nota - Sila kemukakan maklumat tambahan jika terdapat lebih dari satu Laporan Sulit Professional (Naratif) dan
Laporan Sulit Pentadbiran (Naratif)
IV. PENGAKUAN CALON

Saya mengaku bahawa segala butir-butir di atas adalah benar

Tandatangan Pemohon : .
Nama : ..
No.Kad Pengenalan: .

UNTUK KEGUNAAN IBU PEJABAT KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

PERMOHONAN UNTUK DIWARTAKAN SEBAGAI PAKAR

BORANG A

Ulasan Urusetia:
Dr.

telah mengemukakan kesemua dokumen yang diperlukan untuk pewartaan sebagai Pakar.

Melalui semakan, semua dokumen ini telah lengkap pada

sebagai Pakar

dan pegawai telah layak untuk diwarta

seperti berikut:

Pewartaan Bidang Kepakaran Asas

Tempoh Pra-pewartaan ( Pre-Gazettement ) : Dari

hingga

Pewartaan Bidang Subkepakaran

Telah menyempurnakan ____ tahun latihan subkepakaran bidang _________________________________ dari
______________hingga_____________ dan memenuhi syarat latihan pada ______________________
Syor Urusetia:
Dr._____________ dilantik sebagi Pakar dalam bidang________________mulai dari________________

Urusetia

PERAKUAN AHLI JAWATANKUASA KHAS PERUBATAN

Saya memperakukan/tidak memperakukan Dr. ______________sebagai Pakar ____________ mulai dari

___________________
T/T : Ahli Jawatankuasa Khas
Cop Jabatan dan Jawatan

PERMOHONAN UNTUK DIWARTAKAN SEBAGAI PAKAR

BORANG A

UNTUK KEGUNAAN IBU PEJABAT KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

Y. Bhg. Datuk Dr. Noor Hisham Bin Abdullah,
Ketua Pengarah Kesihatan Malaysia
Berdasarkan kelulusan kepakaran, pengalaman dan prestasi serta perakuan daripada Ahli Jawatankuasa
Khas Perubatan yang dilampirkan, pegawai ini layak dilantik sebagai Pakar ____________ mulai dari
_______________
Sekian, terima kasih.

DATUK DR. HJ ROHAIZAT BIN HJ YON

Timbalan Pengarah Kanan
Cawangan Pembangunan Profesion Perubatan
Bahagian Perkembangan Perubatan, KKM
PELANTIKAN OLEH KETUA PENGARAH KESIHATAN SELAKU PENGERUSI JAWATANKUASA KHAS
PERUBATAN
Berdasarkan perakuan dari ketiga-tiga Ahli Jawatankuasa Khas Perubatan, saya bersetuju / tidak bersetuju
untuk melantik Dr. __________________ sebagai Pakar ____________mulai dari

DATUK DR. NOOR HISHAM BIN ABDULLAH

Ketua Pengarah Kesihatan Malaysia
Kementerian Kesihatan Malaysia
Pengerusi Jawatankuasa Khas Perubatan
Tarikh : ___________________