BAHAGIAN PENGURUSAN LATIHAN

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BORANG PENGAKUAN BAGI CALON PELATIH YANG MENGIKUTI PROGRAM LANJUTAN

(DIPLOMA LANJUTAN DAN SIJIL POS BASIK) ANGGOTA PARAMEDIK DAN AUKSILIARI KESIHATAN
DI INSTITUSI LATIHAN KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

Nama : …………………………………......................................................

No Kad Pengenalan : ………………………….................................................................

Kursus : …………………………………......................................................

Kolej : ………………………………………………………………………..

Pengakuan Pemohon:

Bebas daripada pertuduhan/tindakan tatatertib dan bebas daripada dakwaan Mahkamah;

Lulus pemeriksaan kesihatan oleh Pegawai Perubatan Kerajaan (termasuk ujian Hepatitis B, C & HIV /
AIDS dan U.P.T);

Tidak mengandung (bagi calon pelatih wanita);

Memenuhi syarat-syarat am dan syarat-syarat khas dalam Iklan dan Surat Tawaran;

Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT) (calon pelatih Kerajaan dan Badan Berkanun sahaja)
yang diisytiharkan semasa memohon adalah benar;

Mendapat pelepasan dan diperakui oleh Ketua Jabatan;

Disahkan sihat dan tidak mengalami sebarang masalah berkaitan kesihatan mental;

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi adalah benar dan sekiranya maklumat itu didapati palsu
atau mengelirukan, permohonan saya akan terbatal dan sekiranya saya telah ditawarkan untuk mengikuti
kursus, saya akan ditamatkan latihan dengan serta merta.

Saya setuju.

Yang benar,

…………………………………….

( )

Di bawah Seksyen 5, Akta Suruhanjaya-suruhanjaya Perkhidmatan 1957 (Semakan 1989), seseorang pemohon
yang memberi maklumat palsu atau mengelirukan dalam borang permohonan jika disabitkan boleh dihukum, penjara
dua(2) tahun atau denda dua ribu Ringgit Malaysia (RM2,000) atau kedua-duanya sekali.