FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

DAN KELUARGA

I. IDENTITAS SKLIEN.

Nama anak : …………………………………….

Tgl. Pengkajian : …………………………………….
Nama panggilan : …………………………………….
Nama Orang Tua :……………………………………..
Tgl. Lahir/Umur : …………………………………….
Ayah : …………………………………….
Ibu : …………………………………….
Agama : …………………………………….
Pendidikan : …………………………………….
Jenis Kelamin :…………………………………….
Bahasa Yang digunakan : …………………………………….
Data diperoleh dari
[ ] Anak : sebagian / seluruh
[ ] Orang tua/wali/orang terdekat
Berat Badan : …………………………………….
Tinggi Badan : …………………………………...

II. INFORMASI MEDIK

Keluhan Utama
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………....................................................................
........................................................................................................................

Keluhan yang menyertai

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………............
Riwayat Penyakit Sekarang
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………
Waktu dan tempat pengobatan terakhir
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………

Obat yang terakhir di dapat

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………

Adakah obat-obat yang rutin diberikan selama ini

[ ] tidak [ ] ya

Alaergi Reaksi
[ ] Obat ………………………………..
[ ] Makanan ………………………………..
[ ] Plester ………………………………..
[ ] Lain-lain ………………………………..

Imunisasi
[ ] BCG [ ] MMR
[ ] Hb Vacc [ ] PPD/Mantoux

[ ] DPT I, II, III [ ] Boster I, II

[ ] Polio I, II, III, IV [ ] Boster I, II

Penyakit yang pernah diderita :

[ ] Cacar Air, umur ………[ ] DHF, umur ……………………………
[ ] Polio, umur ……………[ ] GED, umur………………………..
……… [ ] Difteri, umur ………… [ ] Febris Convulsi, umur
……………
[ ] Tetanus, umur ……….. [ ] Morbili, umur ………………………
[ ] Pertusis, umur …………[ ] Malaria, umur …………………………
[ ] TBC, umur …………… [ ] Typhoid, umur …………………………
[ ] Lain-lain …………………….. [ ] Umur …………
 Pemeriksaan penunjang medis
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………....................................................................
........................................................................................................................

Pernah dirawat [ ] tidak [ ] ya

Kapan
…………………………………………………………….
Dimana
…………………………………………………………….
Sakit apa
…………………………………………………………….

Pernah Operasi [ ] tidak [ ] ya

Kapan
…………………………………………………………….
Dimana
…………………………………………………………….
Operasi apa
…………………………………………………………….

Riwayat penyakit keluarga :

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………...............................................

III. KEADAAN UMUM

1. Keadaan umum pasien tampak :
[ ] tidak sakit [ ] sakit sedang
[ ] sakit ringan [ ] sakit berat
Data obyektif dari hasil pengamatan atau inspeksi :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………....................................................................
2. Tingkat kesadaran kuantitatif :
[ ] compos mentis [ ] somnolen [ ] soporo koma
[ ] apatis [ ] soporos [ ] coma
3. Tingkat kesadaran kuantitatif :
Respon motorik : ………………………………
Respon verbal : ………………………………
Respon membuka mata : _______________________ +
Jumlah Skor : ………………………………
Kesimpulan :
………………………………………………………………
………………………………………………………………

4. Tanda-tanda Vital

S ………. C HR………x/menit TD ………. MmHg

[ ] Oral [ ] Teratur [ ] Lengan Kanan
[ ] Axilla [ ] Tidak teratur [ ] Lengan Kiri
[ ] Rectal [ ] Kuat [ ] Berbaring
[ ] Lemah [ ] Duduk[ ] Berdiri

P ………… x/mnt
[ ] Normal
[ ] Cheynestoke
[ ] Biot
[ ] Kusmaul
[ ] Hiper Ventilasi

5. Kepala :
Rambut :[ ] Kusam [ ] kemerahan
[ ] Tebal [ ] Tipis
[ ] Bercahaya

Ubun-Ubun :[ ] Menutup [ ] Tidak menutup

[ ] Cekung [ ] Cembung
[ ] Datar
6. Mata : Pupil Kanan : 123456789
Kiri : 123456789

Reflek Cahaya Kanan : positif / negative

Kiri : positif / negative

Sclera :[ ] Icteric [ ] Tidak icteric

Conjungtiva :[ ] Anemic [ ] Tidak anemic
Lensa :[ ] Keruh [ ] Jernih
Kelopak mata :[ ] Edema [ ] Tidak Edema
7. Hidung : [ ] Bersih [ ] Gerakan cuping

8. Mulut :
Bibir : [ ] Cyanosis [ ] Pucat [ ] [ ] Kering [ ] Basah
merah muda
Lidah : [ ] Bersih [ ] Kotor [ ] Hyperremic

9. Leher Simetris : [ ] Kaku Kuduk [ ] Parotitis [ ]

Tonsilitis

10. Pernafasan :
Jenis [ ] Perut [ ] Dada [ ]
Perut dan Dada
Retraksi [ ] Tidak ada [ ] Intercostal [ ]
Suprasternal
Suara Nafas [ ] Vesikuler Broncho- [ ] Bronchial [ ]
vesikuler
Suara Tambahan [ ] Rales [ ] Ronchi [ ]
Wheezing
Batuk [ ] Tidak [ ] Kuat
[ ] Produktif 11. [ ] Kering
Kulit :

Warna [ ] Pucat [ ] Ikterik [ ] Kemerahan

[ ] Cyanosis :

[ ] Sekitar mulut [ ] Saat minum

[ ] Saat menangis [ ] Saat beraktifitas
Turgor [ ] Elastis [ ] Dehidrasi [ ] Lembab
Edema [ ] Ya [ ] Tidak
 Lokasi ………………………………
Kelainan [ ] Ptechie [ ] Rash[ ] Echymosis
[ ] Spider Nevi [ ] Lesi

12. Abdomen [ ] Datar [ ] Cekung [ ] Kembung

[ ] Membuncit [ ] Tegang [ ] Supel
[ ] Nyeri tekan, lokasi ………………………
[ ] Benjolan Massa, lokasi ……

13. Genetalia
Pria Testis [ ] Ada [ ] Tidak
[ ] Phymosis [ ] Hypospadia
[ ] Hernia [ ] Hydrocel
Wanita : Vagina [ ] Bersih
[ ] Lain-lain …………………

Anus : Lubang [ ] Ada [ ] Tidak

[ ] Kemerahan[ ] Lecet/Laserasi

IV. TUMBUH KEMBANG.

Riawayat kehamilan :
Pemeriksaan [ ] Rutin, Tempat :
…………………………………………………….
[ ] Tidak, Alasan :
……………………………………………………
Keluhan [ ] Tidak ada
[ ] Ya :
……………………………………………………………………
Vaksinasi [ ] Ya [ ] Tidak, Alasan
…………………………………
Kelahiran [ ] Cukup bulan [ ] Tidak
[ ] Spontan [ ] Bantuan : ………
BBL : ……………………PBL : ………
Lahir langsung menangis [ ] Ya [ ] Tidak
Tengkurap ………………………………………… Bulan
Gigi pertama …………………………….…………Bulan
Duduk ………………………..…………………… Bulan
Berjalan …………..………………………………. Bulan
Bicara …………. Mengoceh ……………………...Bulan
Kata-kata sederhana …………..................................Bulan
 PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Motorik halus
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Kognitif dan bahasa

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Motorik kasar
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V. NUTRISI.
1. Air Susu Ibu.

Frekwensi menyusui sehari …………………. x / hari

Berapa banyak sekali pemberian ………………… cc
Cara pemberian ASI : [ ] Langsung [ ] Menggunakan alat bantu
Lamanya setiap menyusui …………… menit
Kesulitan dalam pemberian ASI
[ ] Putting susu tenggelam [ ] Tidak ada putting susu
[ ] Tidak ada ASI [ ] Putting susu tidak besar
(merekah)
[ ] Bayi malas menghisap [ ] Kelainan pada bayi
[ ] Lain-lain …………………………………………………
Usia penyapihan : …………………….. Bln / Thn, alas an :
……………………………

2. Susu Formula
Nama susu formula :
…………………………………………………………………………..
Jumlah yang diminum : ……………….. cc / 24 jam.
Jumlah dan takaran sekali minum : ……………………. cc
…………………… takar
Alat yang digunakan :
[ ] Botol [ ] Gelas [ ] Sendok
 3. Makanan Halus

Usia pemberian makanan halus : ……….. Bln.

Jenis Makanan halus : ………………………………………………..
Makan : [ ] Tergantung [ ] Dibantu sebagian [ ] Mandiri
4. Makanan Padat
Usia pemberian makanan Padat : ……….. Bln. Jenis
Makanan :
……………………………………………………………………….
Makan : [ ] Tergantung [ ] Dibantu sebagian [ ] Mandiri
Alat makan : [ ] Mangkok
Alat makan kesukaan : …………………………………… Makanan
yang tidak disukai : ……………………..
Masalah pemberian makanan : ……………………
[ ] Muntah [ ] Tidak selera [ ] Sariawan [ ] Stomatitis
[ ] Lain-lain : ………………………………………………………..
Minum obat : [ ] Mudah [ ] Sukar
Cara pemberian : ……………………………………………….

Pemberian Vitamin :
Nama ……………………………………………………………
Dosis pemberian ………………………………………………………

VI. ELIMINASI
1. Buang Air Besar : [ ] Tergantung [ ] dibantu sebagian
[ ] Mandiri
Mulai dilatih teratur sejak
…………………………………..
Frekwensi
……………………………………………………
Konsistensi ………………………………….
2. Buang Air Kecil : [ ] Tergantung [ ] Dibantu sebagian
[ ] Mandiri
Mulai dilatih teratur sejak
…………………………………..
VII. TIDUR DAN ISTIRAHAT

Tidur : Sendiri / ditemani oleh : …………………………

Waktu Tidur : ……………………………
Kebiasaan sebelum tidur : …………………
Masalah sehubungan dengan tidur :
[ ] Mimpi buruk [ ] Ngompol
[ ] Jalan sambil tidur [ ] Mengigau
[ ] Lain-lain : ……………………………
Cara mengatasinya : ………………………

VIII. PSIKOSOSIAL
1. Respon anak terhadap sakit
[ ] Kooperatif [ ] Dapat dipercaya
[ ] Bingung [ ] Sangat ingin tahu
[ ] Pemalu [ ] Butuh
pertolongan
[ ] Gelisah [ ] Hypoaktif
[ ] Lambat bereaksi [ ] Hyperaktif
[ ] Marah [ ] Depresi
[ ] Lain-lain ……………………………………
2. Respon keluarga terhadap sakit …………………………………………
3. Pengertian keluarga tentang penyakit dan alasan
dirawat………………………………
4. Pengaruh dirawat terhadap keluarga …………………………
Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang :
[ ] Bel tempat tidur [ ] Kotak saran
[ ] Koran / Majalah [ ] Pispot / Urinal
[ ] Jumlah penunggu / penjaga [ ] WC / Kamar Mandi
[ ] Perlengkapan yang perlu dibawa [ ] Bel kamar mandi
[ ] TV [ ] Jam makan
[ ] Telpon / Wartel [ ] Konsultasi Dokter
[ ] Pengatur tempat tidur [ ] Barang berharga pasien
[ ] Pengaman tempat tidur [ ] Tamu : jam dan jumlah
IX. DATA TAMBAHAN

Tanda Tangan Perawat

( ………………………………………. )