CLINICAL PATHWAY Nomor CP :

HIV Tanggal Berlaku :

Nomor Revisi :

Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal lahir pasien : …………………………………………………………………………………………………………….
Nomor rekam medik : …………………………………………………………………………………………………………….
Catatan khusus : (LSL, Penasun, Penjaja Seks, Riwayat IMS, Riw Transfusi Darah, Memiliki
Tato, Pasangan Serodiskordan)
Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj
ASPEK PELAYANAN I II III IV V VI

1. Penilaian dan Pemantauan Medis

 Anamnesa : Demam, diare, penurunan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

berat badan
 Pemeriksaan Fisik :
a) Kulit : dermatitis seboroik, herpes [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
simpleks dan zoster atau jaringan parut
bekas herpes zoster
b) Pembesaran kelenjar getah bening
c) Mulut : kandidiasis oral, oral hairy
leukoplakia, keilitis angularis
d) Dada : Rhonki
e) Abdomen : hepatosplenomegali, nyeri,
atau massa
f) Anogenital : herpes simpleks, duh
vagina atau uretra
g) Neurologi : tanda neuropati dan
kelemahan neurologis

2. Penilaian dan Pemantauan

Keperawatan

 Menimbang berat badan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

 Mengukur tanda tanda vital [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

3. Pemeriksaan Penunjang Medik
 Darah Rutin [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
 Rapid Test HIV [ ]
Didahului dengan konseling baik
berupa Konseling dan tes HIV sukarela
(KTS-VCT = Voluntary Counseling and
Testing), maupun
Tes HIV dan konseling atas inisiatif
petugas kesehatan (TIPK-PITC=
Provider – Initiated Testing and
Counseling)
 Pemeriksaan Ureum, Creatinin, SGOT, [ ] [ ]
SGPT
 Pemeriksaan CD4 dan Viral Load [ ]
 Rontgen Thorax [ ] [ ]
 Pemeriksaan TBC (BTA ataupun TCM) [ ]
4. Penatalaksanaan
 Konseling [ ]
 Suportif [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
 Medikamentosa [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
a) TLE (Tenofovir + Lamivudin +
Efavirenz)
b) TLD (Tenofovir + Lamivudin +
Dolutegravir)

5. Edukasi
 Mengedukasi pasien untuk minum obat [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
secara teratur
 Menyarani pasien jika membutuhkan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
bantuan untuk membuka status kepada
pasangannya
 Menganjurkan tes HIV pada pasangan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
seksual pasien
 Memberikan informasi kepada pasien [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
dan keluarga tentang penyakit
HIV/AIDS. Pasien disarankan untuk
didampingi oleh teman sebaya (Victory)
 untuk menguatkan dirinya dalam
menghadapi pengobatan penyakitnya.
6. Rencana Discharge
 Kondisi hemodinamik stabil [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

 Intake nutrisi cukup [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

 Tidak terdapat infeksi oportunistik yang [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
berat
 Pulang [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda-tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan (berisi cara-cara untuk menggunakan clinical pathway ini

termasuk juga kriteria eksklusif (kriteria pasien apa saja yang tidak bisa menggunakan
formulir ini):

1. Isilah dengan tanda centang (√ ) bila dikerjakan

2. Bila pelaksanaan tidak sesuai dengan Clinical Pathway (tidak dicentang), maka ditulis
dalam formulir variasi.

Sleman,................
Dokter yang merawat Atas Nama Pasien

( ) ( )