CLINICAL PATHWAYS

RSUP. Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

STATUS EPILEPTIKUS

Nama Pasien : Umur : Berat badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
……………………………………………. ……………… ……….. Kg …………… C ………………………………….
Diag osis Awal : ……………………………………. Kode ICD : ………………………… Rencana rawat : 8 hari
R. Rawat Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rwt Kelas Tarif ( Rp )
……………….. ……………….. ……………….. ……… hari ……………….. ………………………………………….
Aktivitas Pelayanan Biaya ( Rp)
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8
HS … HS … HS … HS … HS … HS … HS … HS …
Diagnosis : status epileptikus
 Penyakit Utama
status epileptikus (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Penyakit Penyerta
stroke (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
tumor otak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
meningitis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
ensefalopati (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Komplikasi
status epileptikus refrakter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Asessmen Klinis
 pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 konsultasi
· PDL (+) / (-) (+) / (-)
ICU (+) / (-) (+) / (-)
Pemeriksaan Penunjang :
· Hematologi (+) / (-) (+) / (-)
· Hemoglobin (+) / (-) (+) / (-)
· Trombosit
· Laju endap darah (+) / (-) (+) / (-)
· Gula darah sewaktu (+) / (-) (+) / (-)
· Gambaran darah tepi (+) / (-) (+) / (-)
· Kimia Klinik (+) / (-) (+) / (-)
· Ureum (+) / (-) (+) / (-)
· Kreatinin (+) / (-) (+) / (-)
· Natrium (+) / (-) (+) / (-)
 · Analisa gas darah (+) / (-) (+) / (-)
· Asam Urat (+) / (-) (+) / (-)
· Faal Hemostasis (+) / (-)
. EEG (+) / (-)
· EKG (+) / (-)
· CT – Sca Kepala (+) / (-)
· Rontgen Thorak PA (+) / (-)
· MRI Kepala (+)/(-)
Tindakan :
· resusitasi kardiorespirasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
· evaluasi jalan nafas (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
· evaluasi ventilasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
· evaluasi sirkulasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
· penanganan stastus dengan medikasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 persiapan perawatan ICU jika dibutuhkan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Obat - Obatan :
 Cairan isotonis (nacl 0,9 %,
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atau RL atau asering )
 diazepam 0,2 mg/kg BB (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 fenitoin 15-20 mg/kg BB (iv) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 propofol 2 mg/kg BB (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 midazolam 0,1 mg/kg BB (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 tiopentone 100-250 mg iv (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 glukosa D40% 2 flash jika hipoglikemia (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 thiamine 250 mg (iv) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 bikarbonat jika asidosis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Simvastatin 1x10 mg kalau perlu (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Nutrisi :
 Diet cair 1500 kalori/NGT (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Mobilisasi :
Miring kanan telentang miring kiri (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Hasil ( Outcome ) :
 status teratasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 memburuk, status refrakter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Meninggal dunia (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan / Rencana Pemulangan
 Pendidikan prognosis pasien
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
kepada keluarga
 Pendidikan rencana terapi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Penjelasan komplikasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 penjelasan risiko terulang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Kontrol rutin (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 menjaga kualitas hidup (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Varians :

Jumlah Biaya
Perawat ( PPJP ) Kode ICD 9 - CM
Diagnosis Akhir kode ICD 10 Jenis Tindakan
…………………………….. ...................
DPJP § Utama …………………. ..... · resusitasi kardiorespirasi
Konsulen : · evaluasi jalan nafas
· evaluasi ventilasi
· evaluasi sirkulasi
· penanganan stastus dengan medikasi
· persiapan perawatan ICU jika dibutuhkan

…………………………………
DPJP PPDS · Penyerta

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Verifikator : · Komplikasi