CLINICAL PATHWAY

UPT. RSUD BUNG KARNO KOTA SURAKARTA

PEMERINTAH BRONKIEKTASI TERINFEKSI UPT RSUD
KOTA BUNG KARNO
SURAKARTA KOTA SURAKARTA
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Infected Bronchiectasis Kode ICD 10 : J 47 Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
 Penyakit Utama INFECTED BRONCHIECTASIS
 Penyakit Penyerta
 Pn + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
eumonia + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 TB + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Paru + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 PP + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
OK + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Tu
mor paru
 Ga
gal jantung
 Komplikasi
 Se + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
ptik + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Sy + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
ok Septik + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Ba + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
tuk darah
 Ga
gal napas

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………..
 Konsultasi
 Re + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
……….
habilitasi Medik + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Ka
rdiologi
 Be
dah TKV
Pemeriksaan Penunjang:
 DL + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
, LED, CRP + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 S + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
GOT + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 S + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….……
GPT + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Ur + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
eum + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Kr + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
eatinin + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Bili + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
rubin T/D/I + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Se + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
rum elektrolit + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 B + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
GA + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Fo
to toraks
 Sp
utum gram, kultur
dan tes sensitivitas
 Sp
utum BTA S/P/S
 Ku
ltur darah
 CT
Scan Toraks
 Sp
irometri
 Br
onkoskopi
 Pe
meriksaan IgG.IgA,
IgM
 Pe
meriksaan α1
antitripsin
Tindakan::
 Pe + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
masangan infus + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Pe + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
mberian Oksigen + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Ne + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
……….
bulisasi salin ……...............
hipertonik + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .......................
 … .......................
..............
………………………
………………
 …
………………………
…………… …
Obat Obatan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
 Ok + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
sigen + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
- Ceftriaxone 2x1 gram IV + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
- Cefotaxim 3 x 1gr IV
- Ceftazidime 2 x 1 rg + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .
- Ciprofloxacin 2 x 400 mg + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
- Levofloxacine 1x 750 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
…………………
mg iv + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
- Roxythromycin 2 x 150 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
mg + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
- Claritomycin 2 x 500 mg ……….
- Azythromycin 1x500mg + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………
po / iv + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
- Gentamicin 5 – 7
mg/kgbb/hari IV
- Meropenem 3 x 1 gr IV …………………
- Vancomisin 2 x 1 gr IV + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
- Linezolid 2 x 600 mg IV + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Ant + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
ibiotik sesuai kultur + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
…………………………... ….
.....................................
 Mu
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
kolitik
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Ambroxol 3x30 mg po + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Ant + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
ipiretik + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Paracetamol 3x500mg
po/iv + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Ibuprofen 2 x 400 mg
 Br
onkodilator : Inhalasi
Beta 2 Agonist, + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Antikolinergik + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pembiusan Umum Gas:
 …
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 …
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
…………………. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pembuisan Umum Injeksi:
 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 …
…………………
 …
…………………
Nutrisi:
…………kkal/hari + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
Protein …..gram
Mobilisasi:
 Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Duduk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome):
 Sesak +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Batuk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Demam +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Nyeri dada

 Leukosit
(+) : menjauhi harga + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
normal
(-) : menuju harga normal
 Hasil Pemeriksaan dahak
 Hasil kultur dahak
 Foto Toraks
(+) : infiltrate bertambah + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
(-) : infiltrate berkurang

Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 Penjelasan penyakit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Gizi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Kontrol poli +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
DPJP:  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………
DPJP Operasi:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………
DPJP ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Anestesi ............... ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
........
Verifikator:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….