BRONCHIAL ASTHMA

CLINICAL PATHWAYS Nomor Dokumen :

445/ /SPO-PMKP/RSUD-2022
Tanggal Terbit :

Nama Pasien : Umur:

th bl
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 ( J13)
Aktifitas Pelayanan Ruang Rawat: Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam Keluar:

Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4
Diagnosis
●Penyakit Utama Bronchial Asthma ( ICD 10 : J45.8 )
●Penyakit Penyerta
●Leukositosis (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●Komplikasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Asessmen Klinis
●Pemeriksaan dokter
● Konsultasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Pemeriksaan Penunjang

●  Laboratorium
a. Darah rutin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
b. Ureum (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
c. Kreatinin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
d. AGDA (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●  Radiologi
●  Foto Thorax (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Tindakan
* Pasang infus (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* O2 2-4 lpm /sesuai
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
AGDA
* RL + Aminofilin amp (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Nebulizer (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Obat-obatan
* Kortikosteroid (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
 * Terbutalin amp (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Salbutamol tab (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Roborantia (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
*Antibiotik (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pembiusan Umum Gas (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Pembiusan Umum Injeksi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Pembiusan Lokal (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Nutrisi
Kalori 2500kkal/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Protein 100 g/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Mobilisasi
*  Aktif (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Hasil (Outcome)
*  Sesak (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Batuk (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Wheezing (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Edukasi/ Rencana
Pemulangan
● Penyakit (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● Diet / gizi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● Obat (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Varians
Ju
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir Kode

DPJP Admisi Utama Bronchial Asthma J45.8

DPJP

DPJP Operasi Penyerta

DPJP Anestesi

Verifikator Komplikasi
 BRONCHIAL ASTHMA ( ICD 10 : J45.8 )
Dokumen : Nomor Halaman :
/SPO-PMKP/RSUD-2022 Revisi : 00
Tanggal Terbit : Ditetapkan Direktur
RSUD SUNGAI RUMBAI

dr. Sujito
NIP. 19790821 200804 1 001

BB TB Nomor RM:
kg cm
Kode ICD 10 ( J13) Rencana Rawat: 7-10 Hari
Lama: Kelas: Tarif/Hr: Biaya (Rp):

Rawat Inap
Hari 5 Hari 6 Hari 7

CD 10 : J45.8 )

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

 (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan
Kode ICD 9 - CM

* Lab rutin 90.59

* Foto Thorax PA 87.44
* Nebulizer 93.94
* Penyuntikan 89.38
* Spirometri
 PNEUMONIA ( I
CLINICAL PATHWAYS Nomor Dokumen :
445/ /SPO-PMKP/RSUD-2022
Tanggal Terbit :

Nama Pasien : Umur:

th bl
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 ( J13)
Aktifitas Pelayanan Ruang Rawat: Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam Keluar:

Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4
Diagnosis
●Penyakit Utama PNEUMONIA ( ICD 10 : J13 )
●Penyakit Penyerta
● (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●Komplikasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Asessmen Klinis
●Pemeriksaan dokter
● Konsultasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Pemeriksaan Penunjang

●  Laboratorium
a. Darah rutin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
b. Sputum BTA 3x (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
c. Gram Kultur (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
d. AGDA (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●  Radiologi
●  Foto Thorax PA (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Tindakan
* Pasang infus (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* O2 2-4 lpm /sesuai
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
AGDA
* Nebulizer (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Obat-obatan
*Antibiotik
Levofoxacin 1x750mg (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Cefotaxim 2x1 g (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Atau
Ceftriakson 1x2g dgn (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Azitromisin 1 x 500 mg (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Ambroxol 3x1 tab (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Parasetamol 3x500mg (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pembiusan Umum Gas (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Pembiusan Umum Injeksi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Pembiusan Lokal (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Nutrisi
Kalori 2500kkal/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Protein 100 g/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Mobilisasi
*  Aktif (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Hasil (Outcome)
*  Demam (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Batuk (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Nyeri Dada (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Edukasi/ Rencana
Pemulangan
● Penyakit (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● Diet / gizi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● Obat (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● Tidak Merokok
Varians
Ju
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir Kode

DPJP Admisi Utama Pneumonia J13

DPJP

DPJP Operasi Penyerta

DPJP Anestesi

Verifikator Komplikasi
 PNEUMONIA ( ICD 10 : J13 )
Dokumen : Nomor Halaman :
/SPO-PMKP/RSUD-2022 Revisi : 00
Tanggal Terbit : Ditetapkan Direktur
RSUD SUNGAI RUMBAI

dr. Sujito
NIP. 19790821 200804 1 001

BB TB Nomor RM:
kg cm
Kode ICD 10 ( J13) Rencana Rawat: 7-10 Hari
Lama: Kelas: Tarif/Hr: Biaya (Rp):

Rawat Inap
Hari 5 Hari 6 Hari 7

D 10 : J13 )

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

 (+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan
Kode ICD 9 - CM

* Lab rutin 90.59

* Foto Thorax PA 87.44

* Penyuntikan 89.38
 COPD ACUTE EXACE
CLINICAL PATHWAYS Nomor Dokumen :
445/ /SPO-PMKP/RSUD-2
Tanggal Terbit :

Nama Pasien : Umur:

th bl
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 (ICD 10 : J44
Aktifitas Pelayanan Ruang Rawat: Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam Keluar:

Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4
Diagnosis
●Penyakit Utama COPD ACUTE EXACERBATION ( ICD 10 : J44.1 )
●Penyakit Penyerta
Infeksi Sekunder (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pneumonia (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
CHF (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●Komplikasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Asessmen Klinis
●Pemeriksaan dokter
● Konsultasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Pemeriksaan Penunjang

●  Laboratorium
a. Darah rutin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
b. GDS (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
c. AGDA (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●  Radiologi
●  Foto Thorax PA (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●  EKG (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●  Spirometri (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Tindakan
* Pasang infus (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

* O2 2-3 lpm /sesuai AGDA (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

*RL + Aminofilin amp (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

* Nebulizer (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Obat-obatan
*Antibiotik

Cefotaxim/Ceftriakson (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Azitromisin/klaritromisin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Levofloksasin 1x750mg (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* MPS 3 x 30mg iv (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Erdostein 2 x 300 mg (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Mukolitik (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

* N-asetilsistein 1200mg/hr
Pembiusan Umum Gas (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Pembiusan Umum Injeksi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Pembiusan Lokal (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Nutrisi
Kalori 2500kkal/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Protein 100 g/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Mobilisasi
*  Aktif (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Hasil (Outcome)
*  Sesak (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Batuk sputum meningkat (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Perubahan warna sputum (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Edukasi/ Rencana Pemulangan

● Penyakit (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

● Diet / gizi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● Obat (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● Berhenti Merokok
Varians

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir Kode

DPJP Admisi Utama COPD ACUTE J44.1

EXACERBATION
DPJP

DPJP Operasi Penyerta

DPJP Anestesi

Verifikator Komplikasi
OPD ACUTE EXACERBATION ( ICD 10 : J44.1 )
Dokumen : Nomor Halaman :
/SPO-PMKP/RSUD-2022 Revisi : 00
Tanggal Terbit : Ditetapkan Direktur
RSUD SUNGAI RUMBAI

dr. Sujito
NIP. 19790821 200804 1 001

BB TB Nomor RM:
kg cm
ICD 10 (ICD 10 : J44.1) Rencana Rawat: 7-10 Hari
Lama: Kelas: Tarif/Hr: Biaya (Rp):

Rawat Inap
Hari 5 Hari 6 Hari 7

ON ( ICD 10 : J44.1 )

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

 (+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan
Kode ICD 9 - CM

* Lab rutin 90.59

* Foto Thorax PA 87.44
* Nebulizer 93.94
* Penyuntikan 89.38
* Spirometri 89.83
 ( ICD 10 : A
CLINICAL PATHWAYS Nomor Dokumen :
445/ /SPO-PMKP/RSUD-
Tanggal Terbit :

Nama Pasien : Umur:

th bl
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 (A15.0 /A16.0 /A
Aktifitas Pelayanan Ruang Rawat: Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam Keluar:

Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4
Diagnosis TUBERCULOSIS OF LUNG
●Penyakit Utama ( ICD 10 : A15.0 / A16.0 / A16.2 )
●Penyakit Penyerta
Anemia (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
HIV (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●Komplikasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
● (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Asessmen Klinis
●Pemeriksaan dokter
● Konsultasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pemeriksaan Penunjang
●  Laboratorium
a. Darah rutin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
b.GDS (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
c.LFT (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
d. Ureum/kreatinin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
e. Albumin/globulin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
f. Sputum BTA (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●  Radiologi
Foto Thorax PA (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
CT scan Thorax (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Tindakan

* Bronkoskopi pd hemoptisis (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

* O2 2-4 lpm /sesuai AGDA (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Pemasangan infus (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Obat-obatan
*Rifampisin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* INH (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Etambutol (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
*  Pirazinamid (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
*  Streptomisin (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Parasetamol (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* As. Traneksamat 3x1 amp (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Ambroksol (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Roborantia (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pembiusan Umum Gas (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pembiusan Umum Injeksi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pembiusan Lokal (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Nutrisi
Kalori 2500kkal/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Protein 125 g/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Mobilisasi
*  Aktif (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Hasil (Outcome)
* Demam (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Sesak (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Batuk darah (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Nyeri dada (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Ikterik (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)

Edukasi/ Rencana Pemulangan

* Menutup mulut bila batuk (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Memakai masker (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Membuang dahak pd tpt yang
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
telah disediakan
* Hentikan merokok (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Cara minum obat (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
* Diet/gizi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Varians

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir Kode

DPJP Admisi Utama Tuberculosis of lung A15.0/

A16.0/
DPJP A16.2

DPJP Operasi Penyerta

DPJP Anestesi

Verifikator Komplikasi
 TUBERCULOSIS OF LUNG
( ICD 10 : A15.0 / A16.0 / A16.2 )
Dokumen : Nomor Halaman :
/SPO-PMKP/RSUD-2022 Revisi : 00
Tanggal Terbit : Ditetapkan Direktur
RSUD SUNGAI RUMBAI

dr. Sujito
NIP. 19790821 200804 1 001

BB TB Nomor RM:
kg cm
D 10 (A15.0 /A16.0 /A16.2) Rencana Rawat: 7-10 Hari
Lama: Kelas: Tarif/Hr: Biaya (Rp):

Rawat Inap
Hari 5 Hari 6 Hari 7
OF LUNG
16.0 / A16.2 )

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

 (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)

(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan
Kode ICD 9 - CM

* Lab rutin 90.59

* Foto Thorax PA 87.44
* Bronchoscopy 33.22
* Penyuntikan 89.38
* CT scan Thorax 92.15
 EFUS
CLINICAL PATHWAYS Nomor Dokumen :
445/ /SPO-PMKP/RSUD-
Tanggal Terbit :

Nama Pasien : Umur:

th bl
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 ( J.90)
Aktifitas Pelayanan Ruang Rawat: Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam Keluar:

Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4
Diagnosis
●Penyakit Utama EFUSI PLEURA ( J.90)
●Penyakit Penyerta
Keganasan (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Sirosis Hepatis
Malnutrisi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
●Komplikasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pneumothorax (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Empyema (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Asessmen Klinis
●Pemeriksaan dokter
● Konsultasi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pemeriksaan Penunjang
●  Radiologi
Foto Thorax AP dan Lateral (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Tindakan
Insersi Chest (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Tube (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pleurodesis (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Obat-obatan
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pembiusan Umum Gas (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pembiusan Umum Injeksi (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Pembiusan Lokal (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Nutrisi
Kalori 2500kkal/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Protein 125 g/hr (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Mobilisasi
*  Aktif (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-) (+/-)
Hasil (Outcome)
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Edukasi/ Rencana Pemulangan

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Varians

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir Kode

DPJP Admisi Utama EFUSI PLEURA J/90.0

DPJP

DPJP Operasi Penyerta

DPJP Anestesi

Verifikator Komplikasi
 EFUSI PLEURA ( J.90)
Dokumen : Nomor Halaman :
/SPO-PMKP/RSUD-2022 Revisi : 00
Tanggal Terbit : Ditetapkan Direktur
RSUD SUNGAI RUMBAI

dr. Sujito
NIP. 19790821 200804 1 001

BB TB Nomor RM:
kg cm
Kode ICD 10 ( J.90) Rencana Rawat: 7-10 Hari
Lama: Kelas: Tarif/Hr: Biaya (Rp):

Rawat Inap
Hari 5 Hari 6 Hari 7

A ( J.90)

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Jumlah Biaya
Jenis Tindakan
Kode ICD 9 - CM

* Lab rutin 90.59

* Foto Thorax PA 87.44
* Chest Tube 33.22
* Bronchoscopy 89.38
* Penyuntikan 92.15
* CT scan Thorax