CLINICAL PATHWAY

BLUD RUMAH SAKIT LAKIPADADA TANA TORAJA

STROKE HEMORAGIK/ PERDARAHAN INTRASEREBRI
NAMA PASIEN UMUR BERAT BADAN TINGGI BADAN NOMOR REKAM MEDIS
...................... .................. ............. ................ .................
DIAGNOSIS AWAL ......................... Kode ICD:........................... Rencana rawat : 21 hari
Ruang Tgl/jam Tgl/jam Lama Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan Rawat masuk keluar rawat ......... (Rp) .................
................. ............ ............ ............ .............
Admisi Rawat inap

HR HR HR HR HR 5 HR HR
1 2 3 4 6 7
IGD IRI HS HS HS HS HS HS HS
....... ....... ....... ...... ....... ...... .......
Diagnosis :
 Penyakit Utama :
Penyakit penyerta:
- Hepertensi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Diabetes Mellitus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Dislipidemia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Hiperurisemia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Gangguan jantung +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Gangguan fs ginjal +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Gangguan fs hati +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Gangguan paru +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Komplikasi
- Ganggn Kesadaran +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Ganggn FKL +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- GanggnPenglihatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Ganggn gerak bola mata +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Disfagia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Disartria +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Ganggn motorik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Ganggn sensorik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Disfs kandung kemih dan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
defekasi
- ISK +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Bronkopnemonia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Stress ulcer +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Ulkus dekubitus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Depresi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Epilepsi post stroke +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asessment Klinis
 Pemeriksaan dokter
- Tanda vital +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Pem. neurologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Konsultasi
- Internis +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- ICU +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 - .........
 Pemeriksan penunjang
- Darah rutin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Kimia darah +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- LED +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- EKG +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Foto toraks +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- ................
 Tindakan
- Pasang infus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Pasang NGT +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Pasang kateter urine +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Pemberian oksigen +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Injeksi obat +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Fisioterapi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Transfusi trombosit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Obat-obatan
- Vitamin K injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Asam traneksamat inj +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Simvastatin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Allopurinol +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Piracetam injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Citikolin injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Neurotropik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Diltiazem +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Insulin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Asetaminofen +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Metamizol injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Diazepam injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Fenitoin injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Manitol 20% +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- H2 reseptor antagonis inj +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- PPI injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- ......... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- .........
 Nutrisi
- .......... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- .......... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- .......... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Mobilisasi
- Pasif +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- aktif +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 hasil (Outcome)
- ..........
- ..........
- ..........
 Pendidikan/promosi
kesehatan/rencana
pemulangan
- Kontrol HT, DM, Penyakit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
jantung, dan faktor risiko +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
lainnya +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Hindari merokok +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Olahraga teratur +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Kontrol poli teratur +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 NAMA PASIEN UMUR BERAT BADAN TINGGI BADAN NOMOR REKAM MEDIS
...................... .................. ............. ................ .................
DIAGNOSIS AWAL ......................... Kode ICD:........................... Rencana rawat :21 hari
Ruang Tgl/jam Tgl/jam Lama Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan Rawat masuk keluar rawat ......... (Rp) .................
................. ............ ............ ............ .............
Rawat inap

HR HR HR HR HR HR HR HR HR
8 9 10 11 12 13 14 15 16
HS HS HS HS HS HS HS HS HS
....... ....... ....... ...... ....... ...... .......
Diagnosis :
 Penyakit Utama :
Penyakit penyerta:
- Hepertensi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Diabetes Mellitus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Dislipidemia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Hiperurisemia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Gangguan jantung +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Gangguan fs ginjal +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Gangguan fs hati +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Gangguan paru +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Komplikasi
- Ganggn Kesadaran +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Ganggn FKL +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- GanggnPenglihatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Ganggn gerak bola mata +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Disfagia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Disartria +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Ganggn motorik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Ganggn sensorik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Disfs kandung kemih dan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
defekasi
- ISK +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Bronkopnemonia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Stress ulcer +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Ulkus dekubitus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Depresi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Epilepsi post stroke +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asessment Klinis
 Pemeriksaan dokter
- Tanda vital +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Pem. neurologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Konsultasi
- Internis +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- ICU +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- .........
- .........
- .........
 Pemeriksan penunjang
- Darah rutin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Kimia darah +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- LED +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- EKG +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Foto toraks +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- ................
- ................
 Tindakan
- Pasang infus
- Pasang NGT
- Pasang kateter urine
- Pemberian oksigen
- Injeksi obat
- Fisioterapi
- Transfusi trombosit
- ..........
 Obat-obatan
- Vitamin K injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Asam traneksamat inj +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Simvastatin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Allopurinol +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Piracetam injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Citikolin injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Neurotropik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Diltiazem +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Insulin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Asetaminofen +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Metamizol injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Diazepam injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Fenitoin injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Manitol 20% +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- H2 reseptor antagonis inj +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- PPI injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- ......... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- .........
 Nutrisi
- .......... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- .......... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- .......... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Mobilisasi
- Pasif +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- aktif +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 hasil (Outcome)
- ..........
- ..........
- ..........
 Pendidikan/promosi
kesehatan/rencana
pemulangan
- Kontrol HT, DM, Penyakit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
jantung, dan faktor risiko +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
lainnya +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Hindari merokok +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Olahraga teratur +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Kontrol poli teratur +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- ..........
- ..........
 NAMA PASIEN UMUR BERAT BADAN TINGGI BADAN NOMOR REKAM MEDIS
...................... .................. ............. ................ .................
DIAGNOSIS AWAL ......................... Kode ICD:........................... Rencana rawat :21 hari
Ruang Tgl/jam Tgl/jam Lama Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan Rawat masuk keluar rawat ......... (Rp) .................
................. ............ ............ ............ .............
Rawat inap

HR HR HR HR HR HR HR HR HR
17 18 19 20 21 22 23 24 25
HS HS HS HS HS HS HS HS HS
....... ....... ....... ...... ....... ...... .......
Diagnosis :
 Penyakit Utama :
Penyakit penyerta:
- Hepertensi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Diabetes Mellitus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Dislipidemia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Hiperurisemia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Gangguan jantung +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Gangguan fs ginjal +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Gangguan fs hati +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Gangguan paru +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Komplikasi
- Ganggn Kesadaran +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Ganggn FKL +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- GanggnPenglihatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Ganggn gerak bola mata +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Disfagia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Disartria +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Ganggn motorik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Ganggn sensorik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Disfs kandung kemih dan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
defekasi
- ISK +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Bronkopnemonia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Stress ulcer +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Ulkus dekubitus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Depresi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Epilepsi post stroke +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asessment Klinis
 Pemeriksaan dokter
- Tanda vital +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Pem. neurologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Konsultasi
- Internis +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- ICU +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- .........
- .........
- .........
 Pemeriksan penunjang
- Darah rutin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Kimia darah +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- LED +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- EKG +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Foto toraks +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- ................
- ................
 Tindakan
- Pasang infus
- Pasang NGT
- Pasang kateter urine
- Pemberian oksigen
- Injeksi obat
- Fisioterapi
- Transfusi trombosit
- ..........
 Obat-obatan
- Vitamin K injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Asam traneksamat inj +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Simvastatin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Allopurinol +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Piracetam injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Citikolin injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Neurotropik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Diltiazem +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Insulin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Asetaminofen +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Metamizol injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Diazepam injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Fenitoin injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Manitol 20% +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- H2 reseptor antagonis inj +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- PPI injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- ......... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- .........
 Nutrisi
- .......... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- .......... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- .......... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Mobilisasi
- Pasif +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- aktif +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 hasil (Outcome)
- ..........
- ..........
- ..........
 Pendidikan/promosi
kesehatan/rencana
pemulangan
- Kontrol HT, DM, Penyakit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
jantung, dan faktor risiko +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
lainnya +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Hindari merokok +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Olahraga teratur +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Kontrol poli teratur +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- ..........
- ..........
Varians :
Jumlah biaya ..................
Perawat (PPJP): Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9
..........................
Utama .................. .................... .................................. .............................
DPJP Admisi : Penyerta  .............. ..................... .................................. .............................
..........................  .............. ..................... ................................... .............................
 .............. ..................... .................................. .............................
DPJP :  .............. ..................... ................................... .............................
..........................  .............. ..................... ................................... .............................

Dokter Interna:
......................... Komplikasi  .............. ..................... ................................... .............................
 .............. ..................... ................................... .............................
Dokter Anestesi:  .............. ..................... ................................... .............................
.........................  .............. ..................... ................................... .............................
 .............. ..................... ................................... .............................
Verifikator :
.........................