CLINICAL PATHWAYS

RSUD KOTA MADIUN, JAWA TIMUR

GANGREN DIABETIK
Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :
.................................................. ............................. ............. Kg ..................... Cm .................................................
Diagnosis Awal : GANGREN DIABETIK Kode ICD 10 : E 11. 52 Rencana Rawat : 14 Hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam Jeluar : Lama Rawat: Kelas: Tarif/Hr (Rp) Biaya (Rp)
.................................................. .............................. . . . . . . hari ......... ................ .................
Aktivitas Pelayanan HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis :
* Penyakit utama
Gangren Diabetik
Penyakit penyerta
1 Diabetes Mellitus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
2 Hipertensi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
3 CKD +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Komplikasi
1 Perdarahan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
2 Sepsis +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
3...............
Asessment klinis :
Pemeriksaan Dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Konsultasi
1 Penyakit Dalam +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
2 Kardiologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
3............... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pem. Penunjang
Darah Lengkap +/-
Aptt /ptt/ INR +/- +/-
GDA +/-
GDP,GD2JPP,asam
urat +/- +/-
Profil lipid +/-
BUN/SK/Urea,
+/-
OT/PT, SE
X-Ray Thorax +/-
EKG +/- +/-
X-Ray ekstremitas +/- +/-
Kultur Pus
................
Tindakan
2. Amputasi +/- +/- +/-
3. Debridemen +/- +/- +/-
4. Rawat luka +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Obat-obatan
Cairan Isotonis +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Ranitidin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Metamizole +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Antibiotik :
Ceftriaxone 1gr +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Metronidazole +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Co-amoxiclav +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Anti Hipertensi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Statin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Insulin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
.................
Nutrisi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi
Tirah Baring +/- +/-
Miring-Miring +/- +/-
Duduk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil :
Luka membaik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Perdarahan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Infeksi Sekunder +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Rencana
Pemulangan
Kontrol Poli
Varians :
Jumlah Biaya :
Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9-CM
............................
DPJP * Utama *
Gangren Diabetik E 11. 52
.............................. ............................
DPJP Operasi * Penyerta *
............................ ................. ..............................
DPJP Anestesi *