CLINICAL PATHWAY

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAYA

..................................................................................................
Nama Pasien: Usia: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor CM:
th kg cm

Diagnosis Awal: Rencana Rawat (hr):

Ruang Rawat: Kelas: Tarif/hr (Rp): Tgl Masuk: Tgl Keluar: Lama Rawat (hr): Plafon Biaya (Rp):

Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat: Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7
Saldo Biaya
Hari Sakit:
Asesmen Klinis:
Informed Consent +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Fisik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Psikiatrik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
BPRS +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
PANSS +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
PSP +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
BDI +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
MMSE +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
BARS & SAS +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Laboratorium darah +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Radiologi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
MMPI Anak dan Remaja +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
MMPI 2 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Penyulit:
Bunuh Diri atau berusaha +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Kabur atau berusaha +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Tidak kooperatif +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Agitasi, Agresifitas, Violence +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
SNM +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
EPS , Akut Dystonia, Akathisia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Alergi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Terapi Obat:
Aripiprazole injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Paliperidone injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Haloperidol decanoat injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Risperidone injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Difenhidramin injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Clozapine 25, 100 mg tablet +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Olanzapine 5, 10 mg tablet +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Quetiapine XR 300 mg tablet +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Risperidone 2 mg tablet +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Trifluophenazine 5 mg tablet +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Haloperidol 1.5, 5 mg tablet +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Chlorpromazien 100 mg tablet +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Fluoxetine 20 mg tablet +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Sertraline tablet +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Maproptiline 50 mg tablet +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Amitriptyline 25 mg tablet +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Lorazepam 1 mg tablet +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Alprazolam 0.5 mg tablet +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Clobazam tablet +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Zyprexa injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Tindakan Psikososial:
Konsultasi-Psikoterapi Individu +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Konsultasi-Psikoterapi Keluarga +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Terapi Aktifitas Kelompok +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asuhan Personal Hygiene +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat: Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7
Saldo Biaya
Hari Sakit:
Tindakan Medik lainnya:
Visite Psikiater +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Visite Spesialis lain +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Visite Dokter Umum/Jaga +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Konsul /Rujukan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Alih Rawat +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
ICU +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Infus, IVFD +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Rehabilitasi Medik:
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Nutrisi:
TKTP +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Diet khusus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi:
Bedrest +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Duduk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Menarik diri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Sosialisasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Fiksasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (outcome):
Perbaikan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Selanjutnya Rawat Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Terapi Cegah Kambuh +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Perawatan Bersama +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Rujuk PPK III +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Rujuk Balik PPK I +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pulang Paksa +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Varians:
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Total Biaya:
Diagnosis Keluar (sesuai ICD 10) KODE ICD 10
Diagnosis Utama:

Diagnosis Tambahan:

Komplikasi:
No. Jenis Tindakan Medik KODE ICD 9
1.

2.

3.

4.
Nama Perawat Nama DPJP Operator Verifikator

Revisi 04/04/14