CLINICAL PATHWAYS

RSU AN NISAA’ TALUN – BLITAR JAWA TIMUR

LETAK LINTANG
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama LETAK LINTANG
 Penyakit Penyerta
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 …
…………………
 Komplikasi
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 …
…………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
 Konsultasi
 An + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……...
aesthesi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………
 … ...
…………………
Pemeriksaan Penunjang:
1. DL + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
2. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
3. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
Tindakan:
1. SC + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
2. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
3. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
4. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
Obat Obatan:
1. Inf RL 1000 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
2. Inf RL:D5=3:2 drip + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
oksitosin 10 iu
3. Inj Cefotaxim 3x1 g + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
4. Inj Antalgin 3x1 amp + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
5. Inj Ranitidin 2x1 amp + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
6. Cefadroxil tb 3x1 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
7. Antalgin tb 3x1 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …….......
8. Metilergometrin tb 3x1 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………...
9.
Pembiusan:
1. Spinal Anaesthesi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
2. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
Nutrisi:
……….. kkal/hari + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- ………..
Protein…… mg
Mobilisasi:
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Hasil (Outcome):
 Perdarahan postpartum + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Febris + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Retensio urin + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
1. Penjelasan perjalanan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
penyakit dan
komplikasi
2. Penjelasan rencana + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
perawatan
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama PROM O42  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….