Biaya ditanggung oleh Nasabah (Costs paid by Customer ) No.

Polis (Policy Number ) : ____________________________

√ Biaya ditanggung oleh Lippo Life (Costs paid by Lippo Life ) No. SPPK (SPPK Number ) : 00268/UW-SPPK/VII/2023

=================================================================================================================================================================================
SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN KESEHATAN
MEDICAL CHECK UP COVERING LETTER
Kepada Yth, / To,
Rekanan Lippo Life / Lippo Life Partner
Hal : Pemeriksaan Kesehatan Untuk Asuransi Jiwa Kumpulan
Medical Check Up for Group Term Life Insurance
Dengan hormat, / Sincerely,
Dengan ini kami mohon kesediaannya untuk melakukan pemeriksaan kesehatan :
We hereby ask for a medical examination, for :
Pemegang Polis/Policy Holder : PT Langgeng Kreasi Jayaprima QQ Langgeng Kreasi Jayaprima - Jakarta
Nama Lengkap Peserta/Full Name : Saurabh Grover
Tanggal lahir/Date of Birth : 30-Sep-1976
Peserta wajib menyerahkan Kartu identitas (KTP/SIM/Paspor) kepada dokter pemeriksa sebelum pemeriksaan dilakukan.
Participants needs to submit identity card (KTP/SIM/Passport) to the doctor before Medical Check Up.
Harap dilakukan pemeriksaan yang diberi tanda √ :
Please do examination for items marked with √ :
A2 = PEMERIKSAAN FISIK + URINE B2 = PEMERIKSAAN FISIK + URINE + ECG
PHYSICAL EXAMINATION + URINE PHYSICAL EXAMINATION + URINE + ECG
C2 = PEMERIKSAAN FISIK 2 DOKTER BERBEDA+ URINE D2 = PEMERIKSAAN FISIK 2 DOKTER BERBEDA+ URINE + HIV
PHYSICAL EXAMINATION 2 DIFFERENT DOCTORS + URINE PHYSICAL EXAMINATION 2 DIFFERENT DOCTORS + URINE + HIV
√ E2 = PEMERIKSAAN FISIK 2 DOKTER BERBEDA+ URINE +ECG+HIV F2 = PEMERIKSAAN FISIK 2 DOKTER BERBEDA+ URINE + ECG
PHYSICAL EXAMINATION 2 DIFFERENT DOCTORS + URINE + ECG + HIV PHYSICAL EXAMINATION 2 DIFFERENT DOCTORS + URINE + ECG
G2 = PEMERIKSAAN FISIK 2 DOKTER BERBEDA+URINE + ECG + HIV H2 = PEMERIKSAAN FISIK 2 DOKTER BERBEDA+ URINE + DARAH LENGKAP
PHYSICAL EXAMINATION 2 DIFFERENT DOCTORS + URINE + ECG + HIV + HIV
I2 = PEMERIKSAAN FISIK 2 DOKTER BERBEDA+ URINE+ECG+DARAH LENGKAP+HIV PHYSICAL EXAMINATION 2 DIFFERENT DOCTORS + URINE +
PHYSICAL EXAMINATION 2 DIFFERENT DOCTORS + URINE + ECG + COMPLETED BLOOD COUNT + HIV COMPLETED BLOOD COUNT + HIV
J2 = PEMERIKSAAN FISIK 2 DOKTER BERBEDA+ URINE + CXR + DARAH LENGKAP + TMT + HIV
PHYSICAL EXAMINATION 2 DIFFERENT DOCTORS + URINE + CXR + COMPLETED BLOOD COUNT + TMT + HIV
K2 = PEMERIKSAAN FISIK 2 DOKTER BERBEDA+ URINE + CXR + DARAH LENGKAP+TMT + HIV+USG ABDOMEN
PHYSICAL EXAMINATION 2 DIFFERENT DOCTORS + URINE + CXR + COMPLETED BLOOD COUNT + TMT + HIV + ABDOMINIMAL ULTRASOUND
Lain-lain (Others) ________________________________________________________

Keterangan (Remaks) :
1. Darah Lengkap (Completed Blood Count )
- Darah Rutin
Routine Blood Test
- Panel Lemak Darah
Blood Fat Panel
- Panel Gula Darah
Blood Sugar Panel
- Panel Fungsi Ginjal
Kidney Function Panel
- Panel Fungsi Hati
Liver Function Panel
: Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Eritrosit, Hitung Jenis dan LED 2. CXR = Rontgen Thorax
Hb, Ht, Leukocytes, Platelets, Erythrocytes, Type Count and LED 3. ECG = Electrocardiogram
: Kolesterol total, HDL, Trigliserida 4. TMT = Treadmill Test
Total cholesterol, HDL, Triglycerides 5. HIV = HIV Test
: Gula Darah Puasa, HbA1C
Fasting Blood Sugar, HbA1C
: Ureum, Kreatinin, Asam Urat
Urea, Creatinine, Uric Acid
: Bilirubin, SGOT, SGPT, GGT, Alkaline Phosphatase, HBsAg
Bilirubin, SGOT, SGPT, GGT, Alkaline Phosphatase, HBsAg

Catatan (Notes): Catatan (Notes):

√ Sebelum melakukan pemeriksaan Analisa Darah Lengkap diharuskan puasa selama 10 (sepuluh) jam ** =Coret Salah Satu
Before Complete Blood Analysis examination, participants are required to fasting for 10 (ten) hours Please cross one out
√ Mohon agar form LPK (Lembar Pemeriksaan Kesehatan) diisi dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris (coret salah satu oleh LLA)
Please fill in the LPK (Lembar Pemeriksaan Kesehatan) form in Bahasa or in English (stripe mark one by LLA)
√ Mohon hasil pemeriksaan dan LPK mengacu pada SPPK yang dilampirkan
Medical Check Up results are referring to attached SPPPK
√ Softcopy Hasil Pemeriksaan Kesehatan dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris** dapat di email ke client@lippolife.co.id
sedangkan Hardcopynya dikirimkan ke PT. Lippo Life Assurance, Gedung Lippo Kuningan Lantai 17 Unit E, Jl. H. R. Rasuna Said Kav. B 12 Jakarta Selatan 12920/Telp: 021-2977-0877
Please email the softcopy of Medical Check Up Result in Bahasa or in English** to client@lippolife.co.id
and sent the hardcopy to PT. Lippo Life Assurance, Lippo Kuningan Building, 17th Floor Unit E, Jl. H. R. Rasuna Said Kav. B 12 South Jakarta 12920/Phone: 021-2977-0877
√ Peserta wajib menandatangani SPPK ini sebagai Bukti Persetujuan.
Participants needs to sign this SPPK as an Approval.
√ Surat Pengantar Pemeriksaan Kesehatan ini berlaku 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal diterbitkan.
This Medical Check Up Covering Letter is valid until 30 (thirty) days from the issued date.

Demikian atas kerjasama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih. Pernyataan Calon Peserta
Thank you for your cooperation. Saya memberikan kuasa untuk menyerahkan Hasil Pemeriksaan ini
kepada Lippo Life atau Pemegang Polis.
Hormat kami, Participant’s Statement
Best regards, I hereby authorize to submit the results of this treatment to Lippo Life or
PT Lippo Life Assurance the Policy Holder.

Tanggal SPPK diterbitkan : 19 Juli 2023 Tanda Tangan & Nama Lengkap Peserta
SPPK date issued : July 19th, 2023 Full Name & Signature
PT Lippo Life Assurance
Gdg. LIPPO KUNINGAN Lantai 17 unit E, Jl. H. R. Rasuna Said Kav. B 12, Jakarta 12920, Telp : 021-2977-0877, Email : client@lippolife.co.id
PT Lippo Life Assurance berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.